KERJA SAMA

SMK NURUL FAROH

Nomor : 800/189/SMK–NF/V/2022

DENGAN

PUSKESMAS TEKUNG

TENTANG

MITRA SEKOLAH DENGAN INSTITUSI TERKAIT

 KERJA SAMA
SMK NURUL FAROH
DENGAN
Puskesmas Tekung

TENTANG

MITRA SEKOLAH DENGAN INSTITUSI TERKAIT

Pada hari ini Selasa tanggal 24 bulan Mei tahun 2022, bertempat di Puskesmas Tekung, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moch. Khuzeinuddin, S.E

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : Jalan Pesantren No.176 Mangunsari Tekung Lumajang
Dalam jabatan dan kedudukannya bertindak untuk dan atas nama SMK Nurul Faroh,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : dr. Erma Agustin

Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Jalan Raya Tekung, Kembang, Tekung, Kec. Tekung, Kabupaten Lumajang.
Dalam jabatan dan kedudukannya bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kec. Tekung
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal
berikut:

KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan:
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Program Kesehatan di Sekolah dalam rangka pencegahan
penyebaran Covid – 19.
2. Kriteria warga sekolah yang dilayani adalah peserta didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di SMK Nurul Faroh.
 3. Puskesmas adalah Puskesmas Kecamatan Tekung.
4. Sekolah adalah Sekolah Menengah Kejuruan Nurul Faroh
5. Pelayanan kesehatan yang diberikan :
a. Penyuluhan kesehatan di sekolah
b. Penjaringan/pemeriksaan kesehatan fisik di sekolah untuk siswa/siswi baru
c. Pemeriksaan fisik dan laboratorium jika ada gejala Covid-19/kontak erat
(pemeriksaan dilakukan di puskesmas) sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan

kesehatan pada warga sekolah selama pandemi covid – 19.
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memaksimalkan kegiatan pembelajaran
selama pandemic covid – 19.
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan selama
masa pandemic covid – 19.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3
Pelayanan Kesehatan yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak Kedua adalaah
sebagai berikut:
1. Melakukan penyuluhan secara berkala tentang Kesehatan dan upaya pencegahan
penyebaran Covid – 19.
2. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah
3. Menerima konfirmasi layanan kesehatan untuk menangani jika terdapat warga sekolah
yang terindikasi terpapar Covid – 19.
4. Melakukan rujukan sesuai prosedur puskesmas dan standar protokol kesehatan jika terdapat
warga terkonfirmasi Covid-19.
5. Melakukan pemantauan dan pembinaan dalam rangka pencegahan penyebaran Covid
– 19.
.
Pasal 4
Pihak pertama mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:
1. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan dalam rangka pencegahan penyebaran
Covid – 19 di sekolah
2. Memantau upaya pencegahan penyebaran Covid – 19 di sekolah melalui gerakan 3M
 (memakai masker, menjaga jarak dan mencuci tangan pakai sabun)
3. Memastikan seluruh warga sekolah yang melaksanakan kegiatan pembelajaran tatap muka
di sekolah dalam kondisi sehat.
4. Berkoordinasi dengan pihak kedua terkait dengan kondisi seluruh warga sekolah.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 5

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai

dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 6

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

MASA BERLAKU PERJANJIAN

Pasal 7
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 8
Apa bila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikannya dengan jalan musyawarah dan mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak
2. Hal- hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak

Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama dan pihak kedua.
 Disepakati di : Tekung
Pada Tanggal : 24 Mei 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Puskesmas Tekung SMK NURUL FAROH

dr. Erma Agustin MOCH. KHUZEINUDDIN, S.E

 MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
(MoU)
SMK NURUL FAROH
Dengan
Puskesmas Tekung

tentang

MITRA SEKOLAH DENGAN INSTITUSI TERKAIT

Pada hari ini Selasa tanggal 24 bulan Mei tahun 2022, bertempat di bertempat di
Puskesmas Tekung, yang bertanda tangan di bawah ini :

1 MOCH. KHUZEINUDDIN, S.E : Dalam jabatan dan kedudukannya bertindak

2 dr. Erma Agustin
untuk dan atas nama SMK NURUL FAROH,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
: Dalam jabatan dan kedudukannya bertindak
untuk dan atas nama Puskesmas Tekung,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah menyepakati untuk bekerja sama
dalam “Mitra Sekolah dengan Institusi Terkait”.
MoU ini berlaku selama 1 (Satu) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat
diperpanjang sesuai kesepakatan bersama.
Hal-hal yang menyangkut tindak lanjut dari pelaksanaan kerjasama ini akan diatur
dalam perjanjian kerja sama tersendiri dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari MoU ini.

Tanggal : 24 Mei 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Puskesmas Tekung SMK NURUL FAROH

Dr. Erma Agustin MOCH. KHUZEINUDDIN, S.E