Watulimo, 02 Desember 2022

No : 870/ /406.010.08.001/2022
Lamp : 1 set
Perihal : Rekomendasi Permohonan Surat Izin Praktik

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Moro Prastyo
N I P : 19720124 200604 1 004
Pangkat / Golongan : PEMBINA/ IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Watulimo
Berdasarkan permohonan yang bersangkutan :
N a m a : drg. Feni Rif’atun Nikmah
Profesi : Dokter Gigi
Alamat : Ds.Prigi Rt 20 Rw 05, Kec. Watulimo, Kab. Trenggalek
Tempat Praktik : Praktik Mandiri

Pada dasarnya tidak keberatan untuk memberikan rekomendasi permohonan surat ijin Praktik
Mandiri Dokter Gigi di desa Prigi lingkup wilayah kerja Puskesmas Watulimo Kecamatan
Watulimo Kabupaten Trenggalek selama tidak melanggar peraturan yang berlaku.

Trenggalek, 02 Desember 2022

Kepala UPT Puskesmas Watulimo

dr.Moro Prastyo
NIP. 19720124 200604 1 004