KOP SURAT PT.

MAXI MULTI MANDIRI

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Tangerang Selatan
Di –
Kota Tangerang Selatan

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : dr. Anugrah Akbar Pambudi
ALAMAT RUMAH : Komplek Griya Sukses Blok G No. 29, Jl. Raya Sepang Km01,
Taktakan, Kota Serang, Banten
NOMOR KTP : 3371032208930001

JABATAN : Penanggung Jawab Klinik

NAMA KLINIK : Klinik Healthway Indonesia
NAMA PERUSAHAAN : PT Maxi Multi Mandiri
ALAMAT PERUSAHAAN : Ruko Golden Vienna Extension Blok AA/11, Jl. Raya Rawa
Buntu, Kelurahan Rawa Buntu, Kecamatan Serpong, Kota
Tangerang Selatan, Banten 15310
NO. TELP. PERUSAHAAN : 0811-258-256

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan adalah benar dan sah;
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak sah dan/atau tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tangerang Selatan, 7 Desember 2021

dr. Anugrah Akbar Pambudi

(TTd+Materai+Cap PT)