# ADMINISTRASI

Harap lampirkan dalam 1 file PDF:

1. Surat Permohonan Pengajuan Izin klinik : Baru/ Perubahan (jika terjadi
Perubahan Dokter penanggung jawab, perubahan nama Klinik,
perubahan alamat/lokasi, perubahan nama pelaku usaha)/
Perpanjangan
2. Profil Klinik
3. Scan Nomor Induk Berusaha Dari OSS Republik Indonesia
4. Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan
bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar
5. Surat pernyataan bersedia menjadi dokter penanggungjawab di klinik
bermaterai.
6. Scan dokumen kerjasama pengangkutan limbah MOU
7. Scan dokumen Surat Izin Klinik yang berlaku (Untuk Permohonan
Perpanjangan dan Perubahan).
8. Scan Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak
milik/sewa/kontrak
9. 9.dokumen lingkungan hidup (SPPL/UPL/UKL/AMDAL)
10. Scan IMB Klinik
11. Scan pernyataan tidak ada tindakan pembiusan dengan anestesi
Umum dan Spinal (untuk Klinik Utama/ Spesialisistik)

# SARANA, PRASARANA DAN PERALATAN.

*Harap lampirkan dalam 1 file PDF:
1. dokumen ceklist self assesment pemenuhan persyaratan minimal klinik
yang terdapat pada Permenkes no.14 tahun 2021 tentang standar
klinik .
1. *Harap lampirkan dalam 1 file PDF:
2. Struktur organisasi,
3. daftar SDM, (dilampirkan nama, alamat, pendidikan, no. SIP, masa
berlaku SIP,Jabatan)

# PERSYARATAN IZIN LAINNYA

Harap melampirkan Surat Izin Praktek Nakes yang bekerja di Klinik dan
sertifikat pelatihan2 jika ada (untuk klinik kecantikan disertakan sertifikat
pelatihan kecantikan)

*
KELENGKAPAN DOKUMEN UNTUK PERIZINAN KLINIK YANG AKAN DI
UPLOAD DI OSS
Sumber: dr. Herlina – via WA pribadi ke dr. Akbar -- jam 11.51 – tgl 6
desember 2021