SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Tangerang Selatan
Di Kota Tangerang Selatan

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : Devi Riyanti Ratnasari
ALAMAT SESUAI KTP : Kp. Serua Poncol RT 02/RW 005 Sawah Baru Ciputat
NOMOR KTP : 3674045004920002

(APABILA BERBADAN HUKUM)

JABATAN : Perawat
NAMA PERUSAHAAN : RS Premier Bintaro
ALAMAT PERUSAHAAN : Jl. M.H. Thamrin No.1, Pd. Jaya, Pd. Aren, Tangsel
NOMOR TELEPON : (021) 27625500

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan adalah benar dan sah;
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak sah dan/atau tidak benar, maka kami bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tangerang Selatan, 03 Oktober 2022

TTd+Materai

(Devi Riyanti Ratnasari)