SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : DEDE

Tempat tgl lahir : Tanngerang, 01 Mei 1960

Pekerjaan : Mengurus rumah Tanngga

Alamat : Kp. Tegal Rotan Rt.002 Rw.007 kel. Sawah Baru Kec. Ciputat

Kota Tangerang Selatan - Banten

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki IJAZAH dan Buku Nikah sebagaimana yang di
perlukan untuk pembuatan Akte lahir dan Penginputan Data Base Kependudukan dikarnakan hilang
tercecer saat pindah rumah, saya berharap dapat maklum adanya

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika di kemudian hari terdapat data yang
tidak sesuai saya siap di proses secara hukum yang berlaku.

Tangerang Selatan, 02 Mei 2018

DEDE
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :

Tempat tgl lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Kota Tangerang Selatan - Banten

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki IJAZAH sebagaimana yang di perlukan untuk
pembuatan Akte kelahiran dikarnakan Ijazah Hilang tercecer saat pindah rumah, saya berharap dapat
maklum adanya

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika di kemudian hari terdapat data yang
tidak sesuai saya siap di proses secara hukum yang berlaku.

Tangerang Selatan, 2018

(................................ )