PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATA
Alamat: Jl. Raya Ngabang–Pontianak Km. 15 Kode Pos : 79357
Hp: 089603034921 Website:pkmsmt.landakkab.go.id
Email: Puskesmassemata2018@gmail.com

SURAT PERNYATAAN GRATIFIKASI KE ..I..*)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Deni Amd.Kep
NIP : 19850420201101006
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I/ IIIb
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Semata

Menyatakan bahwa pada periode Januari Tahun 2023 s.d Juni Tahun 2023 saya :

Tidak Menerima
√ Menerima Gratifikasi
Gratifikasi

(hanya diisi apabila ada penerimaan)

No Jenis Bentuk Waktu Perkiraan Nama & Hubunga Alasan Ke
Pemberia Pemberia Pemberia Nilai Alamat n dengan Pemberi t
n n n Pemberia Pemberi Pemberi an
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian
hari ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak
benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

*) diisi dengan jumlah surat pernyataan yang sudah dibuat.

Ngabang, 15 Agustus 2023

Yang membuat Pernyataan,
Materai
10.000
Deni ,A.Md.Kep
NIP. 19850420201101006