PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI CIKETING UDIK 4
Alamat : Perum. Taman Rahayu Regency RT. 06/ RW. 09, Kelurahan Ciketing Udik,
Kecamatan. Bantargebang – Kota Bekasi 17153.
E-Mail : sdnciketingudik4@gmail.com

UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI

SURAT PERNYATAAN
GRATIFIKASI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : WARTO SUSANTO, S.Pd.I

NIP : 19800512 201412 1 001
Pangkat : Penata Muda, III/a
Jabatan : Plt. Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN CIKETINGUDIK 4

Menyatakan bahwa pada periode 01 Juli s.d 31 Desember 2022, saya :

Tidak Menerima Gratifikasi

√
Menerima namun
Menerima dan Telah belum melaporkan ke
Gratifikasi Melaporkan ke UPG UPG/KPK
KPK

Rincian penerimaan yang belum dilaporkan ke UPG/KPK

(hanya diisi apabila ada penerimaan namun belum melaporkan ke UPG/KPK)
Perkiraan
Bentuk Nama& Hubungan
Jenis Waktu Nilai Alasan
No Pemberia ALamat dengan Ket
Pemberian Pemberian Pemberia Pemberian
n Pemberi Pemberi
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian Surat Pernyataan yang ke-dua*) ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila
dikemudian hari ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan
tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
*)diisi dengan jumlah surat pernyataan yang sudah dibuat.

Bekasi, 02 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

WARTO SUSANTO, S.Pd.I

NIP. 19800512 201412 1 001