SURAT PERNYATAAN

GRATIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SUTOYO, S.Pd

NIP : 19690801199103 1 003
Pangkat : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Lurah
Unit Kerja : Kelurahan Purwoasri

Menyatakan bahwa pada periode Juli s.d Desember 2019, Saya :

Tidak Menerima Menerima

√
Gratifikasi Gratifikasi

(Hanya diisi apabila ada penerimaan)

Perkiraan Nama & Hubungan
Jenis Bentuk Waktu Alasan
No Nilai Alamat dengan Ket
Pemberian Pemberian Pemberian Pemberian
Pemberian Pemberi Pemberi
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian Surat Pernyataan yang ke- Satu*) ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari
ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak benar maka saya bersedia
mempertanggungjawabkansecara hukum sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Metro, …… Februari 2020

Yang membuat Pernyataan,

SUTOYO, S.Pd
NIP. 19690801199103 1 003
 SURAT PERNYATAAN
GRATIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : MHD. ERWAN MUSADDAD, S.Sos. M.Si

NIP : 19800523201101 1 001
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Sekretaris Lurah
Unit Kerja : Kelurahan Purwoasri

Menyatakan bahwa pada periode Juli s.d Desember 2019, Saya :

Tidak Menerima Menerima

√
Gratifikasi Gratifikasi

(Hanya diisi apabila ada penerimaan)

Perkiraan Nama & Hubungan
Bentuk Waktu Alasan
No Jenis Pemberian Nilai Alamat dengan Ket
Pemberian Pemberian Pemberian
Pemberian Pemberi Pemberi
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian Surat Pernyataan yang ke- Satu*) ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari
ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak benar maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Metro,……Februari 2020
Yang Menyatakan,

MHD. ERWAN MUSADDAD, S.Sos. M.Si

NIP. 19800523201101 1 001
 SURAT PERNYATAAN
GRATIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : YULIA PUSPITA SARI, S.I.Pem

NIP : 19800717200003 2 003
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Kasi Pemerintahan
Unit Kerja : Kelurahan Purwoasri

Menyatakan bahwa pada periode Juli s.d Desember 2019, Saya :

Tidak Menerima Menerima

√
Gratifikasi Gratifikasi

(Hanya diisi apabila ada penerimaan)

Perkiraan Nama & Hubungan
Bentuk Waktu Alasan
No Jenis Pemberian Nilai Alamat dengan Ket
Pemberian Pemberian Pemberian
Pemberian Pemberi Pemberi
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian Surat Pernyataan yang ke- Satu*) ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari
ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak benar maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Metro,……Februari 2020
Yang Menyatakan,

YULIA PUSPITA SARI, S.I.Pem

NIP. 19800717200003 2 003
 SURAT PERNYATAAN
GRATIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SULPIYANTI, SE

NIP : 19761003200902 2 002
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Kasi Ekobang
Unit Kerja : Kelurahan Purwoasri

Menyatakan bahwa pada periode Juli s.d Desember 2019, Saya :

Tidak Menerima Menerima

√
Gratifikasi Gratifikasi

(Hanya diisi apabila ada penerimaan)

Perkiraan Nama & Hubungan
Bentuk Waktu Alasan
No Jenis Pemberian Nilai Alamat dengan Ket
Pemberian Pemberian Pemberian
Pemberian Pemberi Pemberi
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian Surat Pernyataan yang ke- Satu*) ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari
ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak benar maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Metro,……Februari 2020
Yang Menyatakan,

SULPIYANTI, SE
NIP. 19761003200902 2 002
 SURAT PERNYATAAN
GRATIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : EKO BUDI SUSILO, S.Pd

NIP : 19761202200902 1 004
Pangkat : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pengadministrasi Kepegawaian
Unit Kerja : Kelurahan Purwoasri

Menyatakan bahwa pada periode Juli s.d Desember 2019, Saya :

Tidak Menerima Menerima

√
Gratifikasi Gratifikasi

(Hanya diisi apabila ada penerimaan)

Perkiraan Nama & Hubungan
Bentuk Waktu Alasan
No Jenis Pemberian Nilai Alamat dengan Ket
Pemberian Pemberian Pemberian
Pemberian Pemberi Pemberi
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian Surat Pernyataan yang ke- Satu*) ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari
ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak benar maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Metro,……Februari 2020
Yang Menyatakan,

EKO BUDI SUSILO, S.Pd

NIP. 19761202200902 1 004
 SURAT PERNYATAAN
GRATIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ERHAN JAMALUDDIN, SE

NIP : 19761026200003 2 003
Pangkat : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Pengadministrasi Kependudukan
Unit Kerja : Kelurahan Purwoasri

Menyatakan bahwa pada periode Juli s.d Desember 2019, Saya :

Tidak Menerima Menerima

√
Gratifikasi Gratifikasi

(Hanya diisi apabila ada penerimaan)

Perkiraan Nama & Hubungan
Bentuk Waktu Alasan
No Jenis Pemberian Nilai Alamat dengan Ket
Pemberian Pemberian Pemberian
Pemberian Pemberi Pemberi
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian Surat Pernyataan yang ke- Satu*) ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari
ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak benar maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Metro,……Februari 2020
Yang Menyatakan,

ERHAN JAMALUDDIN, SE
NIP. 19761026200003 2 003
 SURAT PERNYATAAN
GRATIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ACEP HERMAWAN

NIP : 19830403201100 1 006
Pangkat : Pengatur I (II/c)
Jabatan : Pengadministrasi Pajak
Unit Kerja : Kelurahan Purwoasri

Menyatakan bahwa pada periode Juli s.d Desember 2019, Saya :

Tidak Menerima Menerima

√
Gratifikasi Gratifikasi

(Hanya diisi apabila ada penerimaan)

Perkiraan Nama & Hubungan
Bentuk Waktu Alasan
No Jenis Pemberian Nilai Alamat dengan Ket
Pemberian Pemberian Pemberian
Pemberian Pemberi Pemberi
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian Surat Pernyataan yang ke- Satu*) ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari
ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak benar maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Metro,……Februari 2020
Yang Menyatakan,

ACEP HERMAWAN
NIP. 19830403201100 1 006
 SURAT PERNYATAAN
GRATIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SURANTO, S.Ag

NIP : 19680510200701 1 016
Pangkat : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Kasi Kesra
Unit Kerja : Kelurahan Purwoasri

Menyatakan bahwa pada periode Juli s.d Desember 2019, Saya :

Tidak Menerima Menerima

√
Gratifikasi Gratifikasi

(Hanya diisi apabila ada penerimaan)

Perkiraan Nama & Hubungan
Bentuk Waktu Alasan
No Jenis Pemberian Nilai Alamat dengan Ket
Pemberian Pemberian Pemberian
Pemberian Pemberi Pemberi
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian Surat Pernyataan yang ke- Satu*) ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari
ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak benar maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Metro,……Februari 2020
Yang Menyatakan,

SURANTO, S.Ag
NIP. 19680510200701 1 016
 SURAT PERNYATAAN
GRATIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : TIN GUSTINI, SE

NIP : 19760813200701 2 006
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Kasi Kesra
Unit Kerja : Kelurahan Purwoasri

Menyatakan bahwa pada periode Juli s.d Desember 2019, Saya :

Tidak Menerima Menerima

√
Gratifikasi Gratifikasi

(Hanya diisi apabila ada penerimaan)

Perkiraan Nama & Hubungan
Bentuk Waktu Alasan
No Jenis Pemberian Nilai Alamat dengan Ket
Pemberian Pemberian Pemberian
Pemberian Pemberi Pemberi
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian Surat Pernyataan yang ke- Satu*) ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari
ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak benar maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Metro,……Februari 2020
Yang Menyatakan,

TIN GUSTINI, SE
NIP. 19760813200701 2 006