PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Komplek Perkantoran Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan
Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Website : disdik.kalselprov.go.id

SURAT PERNYATAAN GRATIFIKASI KE - 1

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………….

NIP : ………………………………….
Pangkat : ………………………………….
Jabatan : ………………………………….
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. Kalsel

Menyatakan bahwa pada periode Januari 2019 s.d Desember 2019, saya :

Tidak Menerima
√ Menerima Gratifikasi
Gratifikasi

(hanya diisi apabila ada penerimaan)

Perkiraan Nama & Hubungan
Jenis Bentuk Waktu Alasan Keterangan
No Nilai Alamat dengan
Penerimaan Penerimaan Penerimaan Penerimaan Pelaporan**)
Penerimaan Pemberi Pemberi
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian
hari ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak
benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Banjarbaru, 15 April 2020

Yang membuat Pernyataan,

Materai
6.000

(Hadeli Rosyaidi, S.Sos, M.Pd)

*) diisi dengan jumlah/frekuensi surat pernyataan yang sudah pernah dibuat.

**) diisi tanggal pelaporan ke UPG, apabila penerimaan tersebut sudah dilaporkan.