PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JALAN GUNUNG BROMO NO. 5 TELP. 0621-327302
TEBING TINGGI

Tebing Tinggi, April 2021

Nomor : 474 / / DUKCAPIL / 2021 Kepada Yth.
Sifat : Penting Ka. Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Lampiran : - Sipil Kota Medan
Perihal : Data Konfirmasi Keabsahan di –
Kutipan Akta Kelahiran Medan

Sehubungan dengan surat permohonan ………. tanggal … perihal… Bersama

ini kami jelaskan bahwa :
Nomor Kutipan Akta Kelahiran :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
adalah BENAR merupakan kutipan Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kantor
Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Tebing Tinggi.

Demikian disampaikan untuk dimaklumi, atas kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KOTA TEBING TINGGI,

MUHAMMAD FACHRY, S.STP. M.Si.

NIP.