SURAT PERNYATAAN GRATIFIKASI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..............................................................................
NIP : ..............................................................................
Pangkat/Golongan : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
Unit Kerja : ..............................................................................

Menyatakan bahwa pada periode Juli s.d Desember tahun 2022, saya:

Tidak Menerima Menerima

Menerima Gratifikasi dan namun belum
Gratifikasi Telah Melaporkan melaporkan ke
ke UPG/KPK UPG/KPK

Rincian penerimaan yang belum Dilaporkan ke UPG / KPK

(hanya diisi apabila ada penerimaan namun belum melaporkan ke UPG / KPK)
No Jenis Bentuk Waktu Perkiraan Nama & Hubunga Alasan Ket.
Pemberian Pemberian Pemberia Nilai Alamat n dengan Pemberian
n Pemberian Pemberi Pemberi
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian Surat Pernyataan yang ke-2 (dua)*) ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di
kemudian hari ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak
benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

*) diisi dengan jumlah surat pernyataan yang sudah dibuat.

............................. .................Januari 2023

,
Yang membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000

(..................................................)