LAMPIRAN I

SURAT EDARAN SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN KEBUMEN NOMOR TAHUN
2023 TENTANG PENGENDALIAN
GRATIFIKASI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN KEBUMEN

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Merdeka No.2 Telp. (0287) 381144,381410,381205
FAX. (0287) 381423
KEBUMEN

SURAT PERNYATAAN GRATIFIKASI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………

NIP : ……………………………………………………………………………………………………………………

Pangkat : ……………………………………………………………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………

Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa pada 1 Januari 2023 s.d. 31 Desember 2023, saya:

1 Tidak 2 Menerima 3 Menerima

Menerima Gratifikasi dan namun belum
Gratifikasi Telah melaporkan
Melaporkan ke ke UPG/KPK
UPG/KPK

(Berilah tanda centang (√) pada pilihan pernyataan yang sesuai)

Rincian penerimaan yang belum dilaporkan ke UPG/KPK

hanya diisi apabila memilih pernyataan nomor 3 (ada penerimaan namun belum melaporkan ke UPG/KPK)

No Jenis Pemberian Bentuk Waktu Perkiraan Nama & Hubungan Alasan Ket
Pemberian Pemberian Nilai Alamat dengan Pemberian
Pemberian Pemberi Pemberi
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari ada
penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak benar maka saya
bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku

Kebumen, ……. Januari 2024

Yang membuat Pernyataan

(………………………………………..)