SURAT PERNYATAAN GRATIFIKASI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : IING, S.Sos.I
NIP : 19850228 201001 2 015
Pangkat/Golongan : Penata/III.c
Jabatan : Pengelola Urusan Kerumahtanggaan
Unit Kerja : BPTD Kelas II Riau

Menyatakan bahwa pada periode 01 Januari 2023 s.d 30 Juni 2023, saya:

Tidak Menerima Menerima  Menerima

Gratifikasi  Gratifikasi dan namun belum
 Telah melaporkan
Melaporkan ke ke UPG/KPK
UPG/KPK

Rincian penerimaan yang belum Dilaporkan ke UPG / KPK

(hanya diisi apabila ada penerimaan namun belum melaporkan ke UPG / KPK)
No Jenis Bentuk Waktu Perkiraan Nama & Hubunga Alasan Ket.
Pemberian Pemberian Pemberia Nilai Alamat n dengan Pemberian
n Pemberian Pemberi Pemberi
1 2 3 4 5 6 7 8 9

- - - - - - - - -

Demikian Surat Pernyataan yang ke-7 ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di
kemudian hari ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak
benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

*) diisi dengan jumlah surat pernyataan yang sudah dibuat.

Pekanbaru, 03 Juli 2023

Yang membuat Pernyataan

Matrai 10.000

IING
PENATA/III.c
19850228 201001 2 015