KEMENTER:AN AGAMA REPUBLIKINDONES:A

INSPEKTORAT JENDERAL
」alan RS Fatmawa‖ Nomor 33A Cipete Jakarta 1 2420
Telepon(o21)75916038,7697853,7691849 Faksim‖ e(021)7692112
11Vebsne― tlen kemenag go ld

Nomor : b-\@t /tJ / 9LL.\ / ts.Co'L / \o llo\9 Oktober 2019 (S

Sifat : Penting dan Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Evidence PMPRB 2019 & Pelaksanaan Hasil Rapat Koordinasi Nasional
Unit Pengendalian Gratifikasi Tahun 2018

Yth.
1. Sekretaris Jenderal
2. lnspektur Jenderal
3. Para Direktur Jenderal/Kepala Badan
4. Para Staf Ahli dan Staf Khusus Menteri Agama
5. Para Rektor/Ketua Perguruan Tinggi Keagamaan Negeri
6. Para Kepala Biro dan Pusat dilingkungan Sekretariat Jenderal
7. Para Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
B. Para Bendahara Satker/Sator/Unit kerja di lingkungan Kementerian Agama

Dalam rangka memenuhi evidence PMPRB 2019 dan memperhatikan surat

Deputi Bidang Pencegahan atas nama Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi
Nomor B/1766/GTF.03.OO/10-13l)2t2}1g Tanggal 15 Februari 2019 hal Penyampaian
Hasil Rapat Koordinasi Nasional Unit Pengendalian Gratifikasi Tahun 2018, kami minta
perhatian Saudara untuk :

1. Menyampaikan laporan penerimaan atau penolakan Gratifikasi yang dilarang dari

pegawai/pejabat periode semester 1 (satu) Tahun 2019;
2. Membuat Pernyataan menerima atau tidak menerima gratifikasi yang dilarang dari
pejabat (eselon ll keatEs, dan jabatan strategis : bendahara) selama periode
semester 1 Tahun 2019 sebagaimana contoh terlampir'

Laporandanpernyataansebagaimanadimaksudagardisampaikankepada
Unit Pengendalian-Giatifikasi (UPG) Kementerian Agama di lnspektorat Jenderal
lebih
Kementerian Agama, paling lama diterima akhir bulan oktober 2019. lnformasi
lanjut dapat menghubungi Inspektorat Jenderal Kementerian Agama, c q Subbag
0859-
Pengaduan Masyarakat dan Sistem lnformasi Pengawasan di Nomor whatsapp
3956-0222 dan email upq@kemenaq.qo.id.

Demikian untuk dipedomani dan dilaksanakan sebagaimana mestinya'

mad Tambrin6,

Tembusan:
Plt. lnspektur Jenderal Kementerian Agama
 KOP UNIT KERJA
Formulir 9
SURAT PERNYATAAN
GRATIFIKASI YANG DILARANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama L,engkaP
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja

Menyatakan bahwa Pada perlode.… …….… … …。S・ d.… …….… .… …………,Saya:

.・

Menerima Menerima
Tidak
Menerima Gratifikasi Yang namun belum
Gratifikasi dilarang dan Telah melaporkan ke
yang dilarang Melaporkan ke UPG/KPK

Rincian penerimaan yang belurn Dllaporkan ke UPG/KPK

月 OF
:ギ n namun belum 混たc υPG/KPK
Perkiraan Nama& Hubungan Alasan Ket
No Jenis Bentuk Waktu
Pemberian Nilai AIamat dengan Pemberian
Pemberian Pemberian
Pemberian Pemberi Pemberi
4 6 7 8 9
1 2 3 5

apabila
Demikian Surat Pernyataan yang ke-......r) ini saya buat dengan sebenar-benarnya'laporkan
saya
dikemudian hari ada"peneri*""r gratifikasi yang dilarang yang sengaja_tidak hukum
atau dilaporkan tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku'
*) diisi denganlumlah surat pernAataan Aang sudoh dibuat'

Yang membuat PernYataan