SD 157 Gratifikasi

PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 157/IV
KECAMATAN JAMBI SELATAN, THEHOK– KOTA JAMBI
Alamat. : Jln. Sersan Muslim Rt 24 Kecamatan Jambi Selatan, Thehok - Kota Jambi NPSN.10505947  36139
SURAT PERNYATAAN
PENOLAKAN, PENERIMAAN, DAN PEMBERIAN GRATIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : PENI HASTUTI,S.Pd

NIP : 19640216 198310 2 001
Tempat/tanggal lahir : Jambi, 16 Februari 1964
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Tugas : SD Negeri 157/IV Kota Jambi
Menyatakan bahwa pada periode 1 Juli s/d Desember 2021, saya :
Tidak Menerima
Menerima Gratifikasi
√ Gratifikasi
(beri tanda centang (√) pada kotak sesuai kondisi Tidak Menerima atau Menerima)
(table hanya diisi apabila ada penerimaan)

Perkiraan Nama & Hubungan
Jenis Bentuk Waktu Alasan
No Nilai Alamat dengan Ket
Penerimaan Penerimaan Penerimaan Penerimaan
Penerimaan Pemberi Pemberi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian
hari ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak
benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jambi, Januari 2022

Yang membuat Pernyataan
PENI HASTUTI,S.Pd
NIP. 19640216 198310 2 001
DINAS PENDIDIKAN
SURAT PERNYATAAN
Nama : DESMILINAWATI,S.Pd
NIP : 19651230 198507 2 001
Tempat/tanggal lahir : Jambi, 30 Desember 1965
Jabatan : Guru Kelas
Tidak Menerima
√ Gratifikasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jambi, 3 Januari 2022

DESMILINAWATI,S.Pd
NIP. 19651230 198507 2 001
DINAS PENDIDIKAN
SURAT PERNYATAAN
Nama :MARNIS,S.Pd
NIP :19680310 19909 2 001
Tempat/tanggal lahir :Kerinci, 10 Maret 1968
Jabatan : Guru PJOK
Tidak Menerima
√ Gratifikasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jambi, Januari 2022

MARNIS,S.Pd
NIP. 19680310 19909 2 001
DINAS PENDIDIKAN
SURAT PERNYATAAN
Nama : HENNY YUNITA,S.Pd.Sd

NIP : 19790611 200604 2 014
Tempat/tanggal lahir : Sungai Penuh, 11 Juni 1979
Tidak Menerima
√ Gratifikasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jambi, Januari 2022

HENNY YUNITA,S.Pd.Sd
NIP. 19790611 200604 2 014
DINAS PENDIDIKAN
SURAT PERNYATAAN
Nama : LENA MARINTAN,SIRAIT,S.Pd

NIP : 19820817 200501 2 011
Tempat/tanggal lahir : Jambi, 17 Agustus 1982
Tidak Menerima
√ Gratifikasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9

LENA MARINTAN,SIRAIT,S.Pd
NIP. 19820817 200501 2 011
DINAS PENDIDIKAN
SURAT PERNYATAAN
Nama :
NIP :
Tempat/tanggal lahir :
Jabatan :
Tidak Menerima
√ Gratifikasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9

NIP.

SD 157 Gratifikasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SD 157 Gratifikasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA JAMBI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : PENI HASTUTI,S.Pd

Menyatakan bahwa pada periode 1 Juli s/d Desember 2021, saya :

(table hanya diisi apabila ada penerimaan)

Jambi, Januari 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Menyatakan bahwa pada periode 1 Juli s/d Desember 2021, saya :

(table hanya diisi apabila ada penerimaan)

Jambi, 3 Januari 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Menyatakan bahwa pada periode 1 Juli s/d Desember 2021, saya :

(table hanya diisi apabila ada penerimaan)

Jambi, Januari 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : HENNY YUNITA,S.Pd.Sd

Menyatakan bahwa pada periode 1 Juli s/d Desember 2021, saya :

(table hanya diisi apabila ada penerimaan)

Jambi, Januari 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : LENA MARINTAN,SIRAIT,S.Pd

Menyatakan bahwa pada periode 1 Juli s/d Desember 2021, saya :

(table hanya diisi apabila ada penerimaan)

Jambi, 3 Januari 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Menyatakan bahwa pada periode 1 Juli s/d Desember 2021, saya :

(table hanya diisi apabila ada penerimaan)

Jambi, 3 Januari 2022

Anda mungkin juga menyukai