SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Usia :
Alamat :
Telepon Rumah/HP :
Pendidikan Terakhir :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia bekerja sebagai Tenaga Non PNS di Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya;
2. Selama Bekerja dengan Badan Pendapatan Daerah, tidak menjalin kotrak kerja dengan
pihak lain dan/atau Intansi lain;
3. Sanggup untuk ditempatkan di lingkungan Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya;
4. Sanggup tidak akan melakukan tindakan pidana dalam bentuk apapun;
5. Bersedia untuk melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
6. Bersedia untuk tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
7. Bersedia untuk tidak menuntut apabila tidak diperpanjang dan/atau diberhentikan karena
telah mencapai usia 58 (Lima puluh delapan) Tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila saya
melanggar salah satu dari butir pernyataan di atas, maka saya bersedia dianggap
mengundurkan diri.

Surabaya, 02 Januari 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Yang Membuat Pernyataan

( Gogor Setyawan, A.Md ) (………………………………)

Penata / III. c

NIP 198203212006041007

Mengetahui,
Sekretaris Badan Pendapatan Daerah
Kota Surabaya

( Rina Hermajanti )

SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yusuf Bardi
Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 21 Mei 1967
Usia : 56
Alamat :Jl. Wonokusumo Wetan 57
Telepon Rumah/HP :‘085850189587
Pendidikan Terakhir : SMA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia bekerja sebagai Tenaga Non PNS di Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya;

2. Selama Bekerja dengan Badan Pendapatan Daerah, tidak menjalin kotrak kerja dengan
pihak lain dan/atau Intansi lain;
3. Bersedia untuk ditempatkan di lingkungan Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya;
4. Sanggup tidak akan melakukan Tindakan Pidana dalam bentuk apapun;
5. Sanggup tidak akan melakukan Pungutan Liar (Pungli);
6. Bersedia untuk melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
7. Bersedia untuk tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
8. Bersedia untuk tidak menuntut apabila tidak diperpanjang dan/atau diberhentikan karena
telah mencapai usia 58 (Lima puluh delapan) Tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila saya
melanggar salah satu dari butir pernyataan di atas, maka saya bersedia dianggap
mengundurkan diri.

Surabaya, 02 Januari 2023

3578291007000001M
Pejabat Pembuat Komitmen Yang Membuat Pernyataan
Meterai
Rp. 10.000

( Gogor Setyawan, A.Md ) ( Yusuf Bardi )

Penata / III. c
NIP 198203212006041007

Mengetahui,
Sekretaris Badan Pendapatan Daerah
Kota Surabaya

( Rina Hermajanti, SE, M.Si )

Pembina Tingkat I
NIP 197204031999032007

SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sumali
Tempat/Tgl Lahir : Jombang, 27 Oktober 1976
Usia : 47
Alamat :Jl. Bumiarjo 4 / 52
Telepon Rumah/HP :‘082142505635
Pendidikan Terakhir : STM

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia bekerja sebagai Tenaga Non PNS di Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya;

2. Selama Bekerja dengan Badan Pendapatan Daerah, tidak menjalin kotrak kerja dengan
pihak lain dan/atau Intansi lain;
3. Bersedia untuk ditempatkan di lingkungan Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya;
4. Sanggup tidak akan melakukan Tindakan Pidana dalam bentuk apapun;
5. Sanggup tidak akan melakukan Pungutan Liar (Pungli);
6. Bersedia untuk melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
7. Bersedia untuk tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
8. Bersedia untuk tidak menuntut apabila tidak diperpanjang dan/atau diberhentikan karena
telah mencapai usia 58 (Lima puluh delapan) Tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila saya
melanggar salah satu dari butir pernyataan di atas, maka saya bersedia dianggap
mengundurkan diri.

Surabaya, 02 Januari 2023

3578291007000001M
Pejabat Pembuat Komitmen Yang Membuat Pernyataan

Meterai
Rp. 10.000

( Gogor Setyawan, A.Md ) ( Sumali )

Penata / III. c
NIP 198203212006041007

Mengetahui,
Sekretaris Badan Pendapatan Daerah
Kota Surabaya

( Rina Hermajanti, SE, M.Si )

Pembina Tingkat I
NIP 197204031999032007
SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Heny Presianawati
Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 26 Maret 1973
Usia : 50
Alamat : Nagapasa 5
Telepon Rumah/HP :‘082141572673
Pendidikan Terakhir : SMEA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia bekerja sebagai Tenaga Non PNS di Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya;

2. Selama Bekerja dengan Badan Pendapatan Daerah, tidak menjalin kotrak kerja dengan
pihak lain dan/atau Intansi lain;
3. Bersedia untuk ditempatkan di lingkungan Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya;
4. Sanggup tidak akan melakukan Tindakan Pidana dalam bentuk apapun;
5. Sanggup tidak akan melakukan Pungutan Liar (Pungli);
6. Bersedia untuk melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
7. Bersedia untuk tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
8. Bersedia untuk tidak menuntut apabila tidak diperpanjang dan/atau diberhentikan karena
telah mencapai usia 58 (Lima puluh delapan) Tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila saya
melanggar salah satu dari butir pernyataan di atas, maka saya bersedia dianggap
mengundurkan diri.

Surabaya, 02 Januari 2023

3578291007000001M
Pejabat Pembuat Komitmen Yang Membuat Pernyataan

Meterai
Rp. 10.000

( Gogor Setyawan, A.Md ) ( Heny Presianawati )

Penata / III. c
NIP 198203212006041007

Mengetahui,
Sekretaris Badan Pendapatan Daerah
Kota Surabaya

( Rina Hermajanti, SE, M.Si )

Pembina Tingkat I
NIP 197204031999032007
SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyudi
Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 19 Mei 1981
Usia : 42
Alamat : Kalimas Baru III/3/10A
Telepon Rumah/HP :‘081554023236
Pendidikan Terakhir : SMA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia bekerja sebagai Tenaga Non PNS di Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya;

2. Selama Bekerja dengan Badan Pendapatan Daerah, tidak menjalin kotrak kerja dengan
pihak lain dan/atau Intansi lain;
3. Bersedia untuk ditempatkan di lingkungan Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya;
4. Sanggup tidak akan melakukan Tindakan Pidana dalam bentuk apapun;
5. Sanggup tidak akan melakukan Pungutan Liar (Pungli);
6. Bersedia untuk melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
7. Bersedia untuk tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
8. Bersedia untuk tidak menuntut apabila tidak diperpanjang dan/atau diberhentikan karena
telah mencapai usia 58 (Lima puluh delapan) Tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila saya
melanggar salah satu dari butir pernyataan di atas, maka saya bersedia dianggap
mengundurkan diri.

Surabaya, 02 Januari 2023

3578291007000001M
Pejabat Pembuat Komitmen Yang Membuat Pernyataan

Meterai
Rp. 10.000

( Gogor Setyawan, A.Md ) ( Wahyudi )

Penata / III. c
NIP 198203212006041007

Mengetahui,
Sekretaris Badan Pendapatan Daerah
Kota Surabaya

( Rina Hermajanti, SE, M.Si )

Pembina Tingkat I
NIP 197204031999032007
SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mas’ud
Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 25 Oktober 1977
Usia : 44
Alamat : Jl. Ploso VI / 8 C
Telepon Rumah/HP :‘081332507851
Pendidikan Terakhir : SMU

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia bekerja sebagai Tenaga Non PNS di Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya;

2. Selama Bekerja dengan Badan Pendapatan Daerah, tidak menjalin kotrak kerja dengan
pihak lain dan/atau Intansi lain;
3. Bersedia untuk ditempatkan di lingkungan Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya;
4. Sanggup tidak akan melakukan Tindakan Pidana dalam bentuk apapun;
5. Sanggup tidak akan melakukan Pungutan Liar (Pungli);
6. Bersedia untuk melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
7. Bersedia untuk tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
8. Bersedia untuk tidak menuntut apabila tidak diperpanjang dan/atau diberhentikan karena
telah mencapai usia 58 (Lima puluh delapan) Tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila saya
melanggar salah satu dari butir pernyataan di atas, maka saya bersedia dianggap
mengundurkan diri.

Surabaya, 02 Januari 2023

3578291007000001M
Pejabat Pembuat Komitmen Yang Membuat Pernyataan

Meterai
Rp. 10.000

( Gogor Setyawan, A.Md ) ( Mas’ud )

Penata / III. c
NIP 198203212006041007

Mengetahui,
Sekretaris Badan Pendapatan Daerah
Kota Surabaya

( Rina Hermajanti, SE, M.Si )

Pembina Tingkat I
NIP 197204031999032007
SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh. Miftakul Ngabidin
Tempat/Tgl Lahir : Nganjuk, 12 Februari 1991
Usia : 32
Alamat : Taman Pondok Indah BX 03
Telepon Rumah/HP :‘082231458445
Pendidikan Terakhir : SMA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia bekerja sebagai Tenaga Non PNS di Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya;

2. Selama Bekerja dengan Badan Pendapatan Daerah, tidak menjalin kotrak kerja dengan
pihak lain dan/atau Intansi lain;
3. Bersedia untuk ditempatkan di lingkungan Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya;
4. Sanggup tidak akan melakukan Tindakan Pidana dalam bentuk apapun;
5. Sanggup tidak akan melakukan Pungutan Liar (Pungli);
6. Bersedia untuk melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
7. Bersedia untuk tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
8. Bersedia untuk tidak menuntut apabila tidak diperpanjang dan/atau diberhentikan karena
telah mencapai usia 58 (Lima puluh delapan) Tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila saya
melanggar salah satu dari butir pernyataan di atas, maka saya bersedia dianggap
mengundurkan diri.

Surabaya, 02 Januari 2023

3578291007000001M
Pejabat Pembuat Komitmen Yang Membuat Pernyataan

Meterai
Rp. 10.000

( Gogor Setyawan, A.Md ) ( Mas’ud )

Penata / III. c
NIP 198203212006041007

Mengetahui,
Sekretaris Badan Pendapatan Daerah
Kota Surabaya

( Rina Hermajanti, SE, M.Si )

Pembina Tingkat I
NIP 197204031999032007