TA : 2019

Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 2059.008.010.053A.524111

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen

: Satker Dinas Kesehatan Provinsi Riau (05)

Jumlah Uang : Rp. 100.000,-

Terbilang : Seratus ribu rupiah.

Untuk Pembayaran : Pembayaran Belanja Perjalanan Dinas an……………………………..

dalam rangka kegiatan Pelaksanaan POPM Kecacingan di SD……Tambang, Kab.Kampar
selama 1 (satu) hari tanggal …………..Agustus /September 2019

- Uang Transport 1 HR x Rp.100.000

Jumlah = Rp. 100.000

Tambang , Agustus/September 2019

Penerima,
.

Nama :
Alamat : Tambang

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan Lunas dibayar Tgl.(kosongkan saja) 2019
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

H. Muhammmad Ridwan, SKM, M.Kes Efda Nofri Teti

NIP. 19660629 199202 1 001 NIP: 19641102 198903 2 004

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggungjawab
.
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan dibawah in:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Pernyataan Dinas (SPD) / SPT Nomor :

tanggal 12 Agustus 2019 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bidang Transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport 1 HR x Rp.100.000 Rp 100,000

Jumlah Rp 100,000

2. jumlah uang tersebut pada angka 1 di Atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah in:

Nama : ……………………………
NIP : …………………………….
Pangkat / Gol : ………………………………
Jabatan : …………………………….
Asal Instansi : Puskesmas Tambang

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bukti biaya transportasi lokal yang disampaikan kepada Bendahara Pengeluaran adalah benar-benar
sesuai dengan manifestasi dan rill dalam rangka kegiatan Pelaksanaan POPM Kecacingan di
SD……………..Tambang, Kab.Kampar, tanggal…………..2019

2. Apabila dikemudian hari, bukti biaya transportasi yang diampaikan tidak sesuai dengan manifest dan rill
(terjadi kelebihan pembayaran) saya bersedia menanggung secara pribadi dan menyetorkan ke kas
negara.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Mengetahui/menyetujui : Tambang, Agustus 2019

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD

H. Muhammad Ridwan, SKM, M.Kes ……………………….

NIP. 19660629 199202 1 001 ……………………………………