CV.

MANDIRI PRATAMA
General Contractor, Supplier, dan Perdagangan Umum
Alamat: Kp. Cimadang Rt. 04/02 Ds. Cijakan Kec. Bojong Pandeglang
Pos 42271 e-mail mandiri.pratama93@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH-TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 4-01/BASTP-ATK.SmtrI/Kemenag.Btn/BR/IV/2017

Pada hari ini Kamis tanggal Sepuluh bulan Januari tahun Dua ribu sembilan belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Samsudin
NIP : 196005131984031001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
pada Kantor Kementerian Agama Kab. Pandeglang
Alamat : Jl. Jend. A. Yani No.172 Telp. (0253) 201024, fax. (0253) 203124
PANDEGLANG 42213
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Bagus Kusuma

Jabatan : Direktur CV. MANDIRI PRATAMA
Alamat : Jl. Ayip Usman Lingk Cikepuh Rt 004/006 Kel. Unyur Kota Serang –
Banten
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bersama ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA telah menerima penyerahan dari PIHAK KEDUA yaitu : pekerjaan Pengadaan Alat
Tulis Kantor (ATK) Semester I Tahun Anggaran 2019, sesuai Surat Perintah Kerja (SPK) No.
1218A/Kw.28.01.05/KS.01.2/03/2019 Tanggal 10 Maret 2019, sebagaimana Berita Acara
Pemeriksaan Pekerjaan terlampir.

Demikian Berita Acara Serah-Terima Pekerjaan ini dibuat setelah diadakan

pemeriksaan/penelitian bersama dengan seksama dan berlaku syah setelah ditandatangani oleh
kedua belah pihak pada hari dan tanggal tersebut di atas.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

CV.MANDIRI PRATAMA Pejabat Pembuat Komitmen

Bagus Kusuma H. Samsudin

Direktur NIP. 196005131984031001

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI BANTEN
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten
 Jalan Syech Nawawi Al-Bantani Blok Instansi Vertikal No. 1 Serang 42171
Telepon (0254) 8480080, Faksimili (0254) 8480083
Website : http://banten.kemenag.go.id E-mail : kanwilbanten@kemenag.go.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : /Kw.28.01.05/KU.00.1/04/2017

Pada hari ini Kamis tanggal Sepuluh bulan Januari tahun Dua ribu sembilan belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Samsudin
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
pada Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Banten
Alamat : Jl. Jend. A. Yani No.172 Telp. (0253) 201024, fax. (0253) 203124
PANDEGLANG 42213

2. Nama : Bagus Kusuma

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV.MANDIRI PRATAMA
Alamat : Kp. Cimadang Rt. 04/02 Ds. Cijakan Kec Bojong

a. Berdasarkan :
1. Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor : 1218A/Kw.28.01.05/KS.01.2/03/2019, Tanggal 10 Januari 2019;
2. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
Nomor : 01/BAPP-ATK.SmtrI/PPHP-Kw.28.01.05/IV/2019, Tanggal 10 Januari 2019;
3. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Nomor : 4-01/BASTP-ATK.SmtrI/Kemenag.Btn/BR/IV/2019, Tanggal 10 April 2019.
Untuk pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK) Semester I pada Kegiatan
Operasional dan Pemeliharaan Perkantoran Tahun Anggaran 2019.
b. Sesuai Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 1218A/Kw.28.01.05/KS.01.2/03/2017 Tgl. 10
Januari 2019, nilai yang akan dibayarkan kepada PIHAK KEDUA atas penyelesaian
pekerjaan tersebut adalah sebesar Rp. 51.450.000,- (terbilang : lima puluh satu juta empat
ratus lima puluh ribu rupiah) termasuk segala jenis pajak dan keuntungan perusahaan.
c. Pembayaran dilakukan langsung kepada CV.MANDIRI PRATAMA atas nama Bagus
Kusuma (Direktur) melalui Nomor Rekening : pada Bank BRI Kantor
Kas Propinsi Banten.sia C
ang Cilegon
PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran sebesar Rp. 51.450.000,- (terbilang : lima puluh
satu juta empat ratus lima puluh ribu rupiah) yang dibebankan pada Dana DIPA Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Banten Tahun Anggaran 2019.

Demikian Berita Acara ini dibuat pada hari dan tanggal tersebut di atas untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Untuk dan Atas Nama Untuk dan Atas Nama
Kepala/Kuasa Pengguna Anggaran, Penyedia,
Pejabat Pembuat Komitmen CV.MANDIRI PRATAMA

H. Samsudin Bagus Kusuma

NIP. 196005131984031001 Direktur
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI BANTEN
PANITIA PENERIMA HASIL PENGADAAN BARANG/JASA
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten
Jalan Syech Nawawi Al-Bantani Blok Instansi Vertikal No. 1 Serang 42171
Telepon (0254) 8480080, Faksimili (0254) 8480083
Website : http://banten.kemenag.go.id E-mail : kanwilbanten@kemenag.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 01/BAPP-ATK.SmtrI/PPHP-Kw.28.01.05/IV/2019

Pada hari ini Kamis tanggal Sepuluh bulan Januari tahun Dua ribu sembilan belas, kami
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) dan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kantor
Wilayah Kementerian Agama Provinsi Banten, telah memeriksa hasil pekerjaan berikut :

Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK) Semester I

Kegiatan : Operasional dan Pemeliharaan Perkantoran
Lokasi : Kantor Kementerian Agama Kab. Pandeglang
Dilaksanakan oleh : CV.MANDIRI PRATAMA
Alamat : Kp. Cimadang Rt. 04/02 Ds. Cijakan Kec Bojong Kab. Pandeglang

Pemeriksaan dilaksanakan baik secara fisik maupun secara administratif sesuai dengan Surat
Perintah Kerja (SPK) Nomor : 1218A/Kw.28.01.05/KS.01.2/03/2017 Tgl. 10 Januari 2019,
dengan kesimpulan sebagai berikut :

1) Pelaksanaan pekerjaan telah dilaksanakan sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK);
2) Jumlah, jenis, dan mutu barang/pekerjaan sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK);
3) Hasil pemeriksaan pekerjaan diuraikan sebagaimana terlampir.
4) Atas dasar hasil pemeriksaan ini maka hasil pekerjaan dapat diserah terimakan.

Demikian Berita Acara ini dibuat pada hari dan tanggal tersebut
di atas dalam rangkap secukupnya dengan kekuatan hukum yang
sama dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diperiksa & disetujui : Dilaksanakan & diserahkan :

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Penyedia
Kanwil Kemenag Prov. Banten – TA. 2017 CV.MANDIRI PRATAMA

Rosidi Bagus Kusuma

NIP. 197204052009101001 Direktur

Diketahui dan disetujui :

A.n. Kepala/Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

H. Samsudin
NIP. 196005131984031001
 CV. MANDIRI PRATAMA
General Contractor, Supplier, dan Perdagangan Umum
Alamat: Kp. Cimadang Rt. 04/02 Ds. Cijakan Kec. Bojong Pandeglang
Pos 42271 e-mail mandiri.pratama93@gmail.com

KWITANSI
Nomor : 4-03/Keu-Kemenag.Btn/BR/IV/2017
No. Rek. 1412-01-000024-30-1 pada Bank BRI Kantor Kas Propinsi Banten
NPWP : 31.268.789.0-401.000

TELAH TERIMA DARI : KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI BANTEN

UANG SEJUMLAH : ** Lima Puluh Satu Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah **

UNTUK PEMBAYARAN :
PELAKSANAAN PEKERJAAN :
Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK) Semester I
PADA KEGIATAN :
Operasional dan Pemeliharaan Perkantoran – TA. 2019

Berdasarkan :
1. Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor : 1218A/Kw.28.01.05/KS.01.2/03/2017, Tanggal : 7 Januari 2019;
2. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
Nomor : 01/BAPP-ATK.SmtrI/PPHP-Kw.28.01.05/IV/2019, 8 Januari 2019;
3. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Nomor : 4-01/BASTP-ATK.SmtrI/Kemenag.Btn/BR/IV/2019, Tanggal : 9 Januari 2019;
4. Berita Acara Pembayaran
Nomor : 1777/Kw.28.01.05/KU.00.1/01/2019, Tanggal : 10 Januari 2019.

JUMLAH : Rp 50.000.000,-

Pandeglang, 30 Januari 2019

Menyetujui : Yang Menerima Pembayaran :

Pejabat Pembuat Komitmen CV.MANDIRI PRATAMA

Materai
Rp. 6.000,-

H. SAMSUDIN Bagus Kusuma

NIP. 196005131984031001 Direktur
 CV. MANDIRI PRATAMA
General Contractor, Supplier, dan Perdagangan Umum
Alamat: Kp. Cimadang Rt. 04/02 Ds. Cijakan Kec. Bojong Pandeglang
Pos 42271 e-mail mandiri.pratama93@gmail.com

Nomor : 4-02/Perm.PP/Kemenag.Btn/BR/IV/2019
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Pekerjaan
Belanja Modal Gedung dan Bangunan PTSP

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Pembangunan Gedung Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kantor Kementerian Agama Kab. Pandeglang
di-
SERANG

Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan Pembangunan
Gedung Pelayanan Terpadu Satu Pintu, yang dimulai sejak tanggal 10 Januari
2019 sampai dengan tanggal 10 Januari 2019, berdasarkan Surat Perintah Kerja
(SPK) Nomor : 1218A/Kw.28.01.05/KS.01.2/03/2019 yang diterbitkan oleh Kepala
Sub Bagian Umum Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Banten selaku
Pejabat Pembuat Komitmen untuk pekerjaan tersebut pada tanggal 10 Januari
2019, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran atas
pekerjaan dimaksud.

Besar pembayaran yang kami ajukan sesuai rincian pembiayaan pekerjaan

sebagaimana yang tercantum dalam SPK yakni sebesar Rp. 50.000.000,-
(terbilang : lima puluh juta rupiah).

Demikian kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Serang, 10 Januari 2019

Penyedia Jasa,
CV.MANDIRI PRATAMA

Bagus Kusuma
Direktur
 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor PER-66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

RINGKASAN KONTRAK

Untuk kegiatan yang dananya berasal dari Rupiah Murni

1. Nomor dan Tanggal DIPA : DIPA-025.01.2.417858/2018, tanggal 7 Desember 2016

2. Kode Kegiatan/Sub Kegiatan/MAK : 2103.994.002.002 MAK 532111

3. Nomor dan Tanggal SPK/Kontrak/SIK : 1218A/Kw.28.01.05/KS.01.2/03/2019, tgl. 10 Januari

2019

4. Nama Kontraktor Perusahaan/Lembaga : CV.MANDIRI PRATAMA

5. Alamat Kontraktor/Lembaga : Kp. Cimadang Rt. 04/02 Ds. Cijakan Kec. Bojong
Pandeglang Pos 42271 e-mail
mandiri.pratama93@gmail.com

6. Nilai SPK/Kontrak/SIK : Nilai Keseluruhan Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta

rupiah)

7. Uraian dan Volume Pekerjaan : Belanja Modal Gedung dan Bangunan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP) Pada Kementerian Agama
Kabupaten Pandeglang

8. Sistem Pembayaran : Langsung Melalui Rekening CV.MANDIRI PRATAMA

dengan Nomor : 1412-01-000024-30-1 pada Bank BRI
Kantor Kas Propinsi Banten

9. Jangka Waktu Pelaksanaan : 20 (dua puluh) hari kalender, sejak tanggal 10 Januari
s.d. 30 Januari 2019

10. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : 10 Januari 2019

11. Jangka Waktu Pemeliharaan : --

12. Ketentuan Sanksi : 1 0/000 % (satu perseribu persen) dari nilai kontrak sampai
sebanyak-banyaknya 5 % (lima persen) dari nilai kontrak
setiap hari keterlambatan setiap hari keterlambatan wajib
membayar denda keterlambatan.

Pandeglang, 10 Januari 2019

A.n. Kepala/Kuasa Pengguna Anggaran,

Pejabat Pembuat Komitmen

H. Samsudin
NIP. 196005131984031001

Catatan :
1. H. A. Bazari Syam / NIP. 196404031991031004 ( KPA )
2. Rita Sari Puspita / NIP. 197210032006042001 ( Bendahara Pengeluaran )
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI BANTEN
KAWASAN PUSAT PEMERINTAHAN PROVINSI BANTEN
Jalan Syech Nawawi Al Bantani Blok Instansi Vertikal No. 01 Serang 42171
Telepon (0254) 8480080 ; Faksimili (0254) 8480083
■ Website : http://banten.kemenag.go.id ■ E-mail : kanwilbanten@kemenag.go.id

DOKUMEN PEMBAYARAN

Pekerjaan
BELANJA MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN

Kegiatan
PEMBANGUNAN GEDUNG PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Nilai SPK / Kontrak
Curugsawer, Pandeglang - Banten
Rp. 50.000.000,-
( lima puluh juta rupiah )
Waktu Pelaksanaan
20 (dua puluh) hari Kalender
Mulai tgl. 10 Januari s.d 30 Januari 2019
Sumber Dana
APBN Tahun Anggaran 2019

Penyedia
CV.MANDIRI PRATAMA
General Contractor, Supplier, dan Perdagangan Umum
Alamat: Kp. Cimadang Rt. 04/02 Ds. Cijakan Kec. Bojong Pandeglang
Pos 42271 e-mail mandiri.pratama93@gmail.com