SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Tangerang Selatan
Di –
Kota Tangerang Selatan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Retno Setyorini

ALAMAT RUMAH : Pamulang permai II blok E26/26 benda baru pamulang

NO. KTP :3312094111830001

JABATAN : PJ. rawat inap
NAMA PERUSAHAAN : RSIA Bunda Ciputat
ALAMAT PERUSAHAAN : Jl. R.E Martadinata No. 30 Ciputat, Ciputat, Kota Tangerang Selatan
NO. TELP : 021-7401347

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan adalah benar dan sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak sah
dan/atau tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tangerang Selatan, 15 november 2022

Ttd, cap RSIA Bunda Ciputat

Retno setyorini
PJ rawat inap