SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Tangerang Selatan
Di Kota Tangerang Selatan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Elsa Aulia Sari

Alamat : Dukuhlo, RT/RW 003/001, Kel. Dukuhlo, Kec. Lebaksiu, Kab. Tegal
No. KTP : 3328066306010008

Jabatan : Perawat
Nama Perusahaan : Netra Klinik Spesialis Mata / PT Akbar Bersama
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Serpong No.28, Pakulonan, Kec. Serpong Utara, Kota
Tangerang Selatan, Banten
No. Telepon : +62 858-2355-9146
Menyatakan dengan sesungguhnya:
1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan adalah benar dan sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak sah dan/atau tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tangerang Selatan, Agustus 2022

Hormat kami,

materai 10000

Elsa Aulia Sari

Netra Klinik Spesialis Mata

Jl. Raya Serpong No. 28 P. 021.5316 9666 (hunting)
Tangerang Selatan 15325 M. 0813 8765 0924
Indonesia www.klinik-netra.com/