Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FORMULIR 1C Heni

    Diunggah oleh

    Heni Purwaningsih
    32 tayangan2 halaman
    Formulir ini berisi data pendaftaran registrasi ulang dr. Heni Purwaningsih sebagai dokter umum. Data yang tercantum meliputi identitas diri, alamat rumah dan korespondensi, tempat praktek, data pendidikan, dan pernyataan pembayaran biaya registrasi sebesar Rp300.000 ke rekening KKI.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORMULIR 1C Heni.doc

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini berisi data pendaftaran registrasi ulang dr. Heni Purwaningsih sebagai dokter umum. Data yang tercantum meliputi identitas diri, alamat rumah dan korespondensi, tempat praktek, data pendidikan, dan pernyataan pembayaran biaya registrasi sebesar Rp300.000 ke rekening KKI.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    32 tayangan2 halaman

    FORMULIR 1C Heni

    Diunggah oleh

    Heni Purwaningsih
    Formulir ini berisi data pendaftaran registrasi ulang dr. Heni Purwaningsih sebagai dokter umum. Data yang tercantum meliputi identitas diri, alamat rumah dan korespondensi, tempat praktek, data pendidikan, dan pernyataan pembayaran biaya registrasi sebesar Rp300.000 ke rekening KKI.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORM 1 C

    FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI ULANG

    1 Nama lengkap (tanpa gelar) : Heni Purwaningsih


    2 No. KTP : 1601294105890001
    3 Nomor Registrasi : 16.2.1.100.1.13.132684
    4 Tempat lahir : Baturaja
    5 Tanggal lahir : 01 Mei 1989
    6 Jenis Kelamin : Perempuan
    7 Alamat rumah : Jln. Rawas 2 No. 248 RT. 008 RW. 002 Kelurahan
    Lebung Gajah, Kecamatan Sematang Borang,
    Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
    8 Alamat korespodensi : Batumarta Unit 16, Desa Tanjung Makmur Blok G
    Kecamatan Sinar Peninjauan Kabupaten Ogan
    Komering Ulu, Sumatera Selatan
    9 Nama tempat bekerja : -
    Alamat tempat kerja : -
    10 Nama tempat praktek 1 : Praktek Umum dr. Heni Purwaningsih
    Alamat : Batumarta Unit 16, Desa Tnajung Makmur Blok G,
    Kecamatan Sinar Peninjauan Kabupaten Ogan
    Komering Ulu, Sumatera Selatan
    Nama tempat praktek 2 : -
    Alamat :
    Nama tempat praktek 3 : -
    Alamat :
    11 Nomor telepon/Fax/E-mail : -
    Telepon Rumah : -
    Telepon Kantor : -
    Nomor Hp : 085267390018 atau 082282281775
    Nomor Faksimil : -
    E-mail : heni_purwaningsih@yahoo.com
    13 Ijazah : S1 Profesi Dokter
    Nomor ijazah : 082058-04-2011
    Tanggal ijazah : 21 November 2011
    Nama Universitas : Universitas Sriwijaya

    Data diisi oleh Petugas Kolegium


    14 Kompetensi :
    15 No. Sertifikat Kompetensi :
    16 Tgl Sertifikat Kompetensi :
    17 Biaya registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang
    Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp.300.000,- (tiga ratus lima
    puluh ribu rupiah)
    Disetor
    Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan
    terlampir.

    Baturaja, Februari 2018


    Yang Membuat Pernyataan

    dr. Heni Purwaningsih

    Anda mungkin juga menyukai