SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Pemohon : Ayutami

NIP :-

Tempat / Tanggal Lahir : Batu Sambung, 10 Desember 1996

Unit Kerja : UPT Puskesmas Jangkang

Alamat Unit Kerja : Jl. Puskesmas RT 03 Desa Jangkang

Nomor STR : 23 02 5 2 1 21-4124810

Nomor HP : 081356826603
Alamat Rumah : Desa Batu Sambung RT 001 Kec. Pasak Talawang,

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Saya memiliki tempat untuk praktik pelayanan
kebidanan dengan alamat :
Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat untuk pembuatan Surat Ijin Prakti Bidan.

Yang Membut Pernyataan,

Ayutami,A.Md.Keb