RUMAH SAKIT METRO MEDIKA

Jl. Jend Sudirman No. 18A Rembiga Selaparang Mataram – NTB

Telp. (0370)7847171 / 081977847171
e-mail : Info@rumahsakitmetromedikalombok.com

Nomor : 032/DIR/RSMM/IV/2019
Hal : Permohonan Alih Rawat

Kepada Yang Terhormat

Management Rumah Sakit Hermina Tanggerang
Di tempat

Dengan Hormat,
Dengan ini mohon dapat di berikan Surat Keterangan (Pengalihan Rawat Inap) atas nama:
Nama : Mentari Febriani
Umur : 26 Tahun
Alamat : Praya,Kab Lombok Tengah ,Provinsi NTB
Surat tersebut akan di kuasakan ke pihak keluarga dengan identitas sbb:
Nama : Maharani Putri Pambajeng
Alamat : Keyongawi ,Desa Tawangsari ,Kec. Teras, Kab. Boyolali Jawa Tengah
NIK : 3309075607969001
No. HP : 08111208749
Atas kerjasamanya Kami sampaikan terimakasih.

Mataram, 09 April 2019

Dr.Rangga Haryo Notokusumo

Direktur