PEDOMAN REGULASI

TATA NASKAH
RUMAH SAKIT METRO MEDIKA
 DAFTAR ISI

Daftar Isi ...................................................................................................................................... 1

I. PENDAHULUAN ................................................................................................................. 3
II. TUJUAN .............................................................................................................................. 4
III.JENIS-JENIS REGULASI .................................................................................................. 4
1. Peraturan ..................................................................................................................... 4
2. Surat Keputusan ... ...................................................................................................... 4
3. Kebijakan .............................................................................................................. 4
4. Pedoman / Panduan .................................................................................................... 5
5. Prosedur ... .............................................................................................................. 5
6. Instruksi Kerja ... .................................................................................................... 5
7. Catatan Mutu ... ...................................................................................................... 6
IV. TINGKATAN REGULASI ........................................................................................... 6
V. PENERBITAN DAN PENGESAHAN REGULASI ..................................................... 6
VI.PENOMORAN REGULASI ... ............................................................................................. 7
1. Rumus Penomoran ... .................................................................................................. 7
2. Istilah Baku untuk Nomor Urut Dokumen ... ............................................................. 8
3. Istilah Baku untuk Departemen dan Instalasi ... ......................................................... 8
4. Istilah Baku untuk Komite / Tim ... ............................................................................ 9
5. Istilah Baku untuk SMF ... ..................................................................................... 9
VII.TATA NASKAH .................................................................................................................. 9
1. Peraturan ... ............................................................................................................ 9
2. Surat Keputusan ... ..................................................................................................... 11
3. Kebijakan .............................................................................................................. 12
4. Pedoman / Panduan ............................................................................................... 14
5. Prosedur ... .................................................................................................................. 16
6. Instruksi Kerja ... .................................................................................................... 17
7. Catatan Mutu ... ...................................................................................................... 18
VIII.IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN .................................................. 18
IX.PENGENDALIAN DOKUMEN ................................................................................... 19
X. REVISI DOKUMEN ... ........................................................................................................ 19
XI.PENUTUP ... ................................................................................................................................ 20
XII.DAFTAR LAMPIRAN ... ................................................................................................... 21
Lampiran 1) Format Peraturan ............................................................................... 22
Lampiran 2) Format Surat Keputusan ..................................................................... 23
Lampiran 3) Format Kebijakan ... ........................................................................... 24

1
Lampiran 4) Format Standar Prosedur Operasional ............................................. 25
Lampiran 5) Format Instruksi Kerja ... .................................................................. 26
Lampiran 6) Daftar Induk Dokumen Internal ... ..................................................... 27
Lampiran 7) Daftar Induk Dokumen Eksternal ... ................................................... 28
Lampiran 8) Lembar Distribusi ... ........................................................................... 29
Lampiran 9) Formulir Bukti Penerimaan Salinan Dokumen ... ............................... 30
Lampiran 10)Formulir Bukti Penarikan Dokumen ... ............................................... 31
Lampiran 11)Formulir Amandemen ... ........................................................................ 32
Lampiran 12)Berita Acara Pemusnahan Dokumen ... ................................................. 33
Lampiran 13)Daftar Dokumen Yang Dimusnahkan ... ............................................... 34
Lampiran 14)Prosedur Pembuatan dan Penomoran Dokumen ... ............................... 35
Lampiran 15)Prosedur Pengendalian Dokumen ... ...................................................... 39

2
 PEDOMAN REGULASI RUMAH SAKIT METRO MEDIKA

I. PENDAHULUAN

Undang - undang nomor 44 tahun 2009 menjelaskan bahwa Organisasi Rumah Sakit
disusun dengan tujuan untuk mencapai visi dan misi Rumah Sakit dengan menjalankan tata
kelola perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) dan tata kelola klinis yang baik
(Good Clinical Governance).
Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi manajemen Rumah Sakit
yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi, akuntabilitas, independensi dan responsibilitas,
kesetaraan dan kewajaran.
Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi
kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, resiko klinis berbasis bukti, peningkatan
kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan
profesional, dan akreditasi rumah sakit.
Untuk mewujudkan tata kelola perusahaan dan klinis yang baik, rumah sakit harus
menyediakan regulasi (norma), standar-standar, prosedur dan kriteria
(patokan/parameter) yang dijalankan secara konsisten, karena regulasi sebagai sumber
hukum formil berupa peraturan tertulis akan mengikat secara umum segenap unsur yang ada
di rumah sakit
Regulasi menjadi salah satu penentu perkembangan perumah-sakitan yang kini menghadapi
berbagai tantangan. Mulai dari tuntutan masyarakat atas peningkatan kualitas layanan,
perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran serta kondisi sosial politik dan ekonomi
masyarakat.
Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal pokok di rumah sakit karena
merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan RS. Dalam Pedoman Regulasi ini dijelaskan
dokumen yang harus dibuat oleh rumah sakit, dengan disertai penjelasan penyusunannya
sehingga memudahkan rumah sakit dalam menyusun dokumen regulasi rumah sakit. Untuk
dapat terjadinya persamaan persepsi dalam penyusunan dokumen rumah sakit, maka
disusunlah Pedoman Regulasi Rumah Sakit Metro Medika.

3
II. TUJUAN
1.Tersedianya panduan bagi RS dalam penyusunan dokumen yang berbentuk regulasi
Rumah Sakit.
2. Membantu menyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup penting di rumah sakit
3.Menjadi kerangka hukum dan manajerial yang menjadi acuan bagi rumah sakit dalam
mencapai tujuannya

III. JENIS - JENIS REGULASI

Jenis-jenis regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Metro Medika
1. Peraturan

Peraturan adalah aturan yang mengatur agar tata kelola korporasi (corporate
governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik,
pengelola, komite medik dan tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit.
Merupakan produk internal yang memiliki kekuatan hukum dan mengikat seluruh
komponen rumah sakit.
Peraturan merupakan jenjang tertinggi konstitusi (Peraturan dasar) yang disusun dan
ditetapkan oleh pemilik/yang mewakili pemilik dan mengatur tentang visi, misi, tujuan
rumah sakit, hubungan pemilik, direktur rumah sakit dan staf medik.
Peraturan di Rumah Sakit Metro Medika ditetapkan dengan suratkeputusan direktur.

2. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.

3. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada tataran strategis atau bersifat
garis besar yang mengikat .
Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu
disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah - langkah untuk
melaksanakan kebijakan tersebut.

4
 Kebijakan ditetapkan dengan surat keputusan Direktur/Pimpinan RS. Kebijakan dapat
dituangkan dalam pasal pasal di dalam peraturan/keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.

4. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan Sedangkan panduan adalah merupakan
petunjuk dalam melakukan kegiatan .
Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.
Agar pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan
pengaturan melalui SPO.

5. Prosedur
Prosedur suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan dengan
urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan
Prosedur menggambarkan suatu aktifitas yang mengalir dalam satu organisasi. Di level
inilah Flowchart dan workflow dikelompokkan.
Prosedur di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dibuat dalam bentuk naratif proses yang
tertulis panjang lebar beberapa halaman sehingga tidak se praktis Flowchart dan workflow.

6. Instruksi kerja
Instruksi Kerja adalah salah satu salah satu dokumen yang berisi
tentang instruksi-instruksi yang harus dilakukan oleh semua pihak di
dalam organisasi. Kalimat-kalimatnya lebih bersifat instruktif, bukan
narasi.

7. Catatan Mutu
Catatan mutu adalah bukti dari proses kerja gyang sudah
dilakukan/dikerjakan, bukti ini dapat ditulis dalam sebuah form sesuai prosesnya masing-
masing.
Catatan mutu pada prinsipnya juga merupakan suatu dokumen yang dibuat dalam dalam
format form, dengan nomor dokumen sesuai dengan prosedur pengendalian
dokumen.Instruksi kerja berupa penjelasan pelaksanaan suatu aktivitas dalam prosedur
yang pada umumnya lakukan oleh satu jabatan/posisi. Contoh Instruksi Kerja adalah
instruksi menghidupkan mesin, memadamkan api kebakaran, cara membuka paket, dan
lain-lain.

5
IV. TINGKAT REGULASI
Tingkatan regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Metro Medika :

Level Regulasi
1 Peraturan
2 Surat Keputusan
3 Kebijakan
4 Pedoman / Panduan
5 Prosedur
6 Instruksi Kerja
7 Catatan Mutu

V. PENERBITAN DAN PENGESAHAN REGULASI

Tingkatan regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Metro Medika.

Jenis Dokumen Level Disiapkan Diperiksa Oleh Disahkan Oleh

Komite Mutu /
Peraturan 1 Direktur Bidang Direktur Utama
Manajer SDI
Komite Mutu /
Surat Keputusan 2 Direktur Bidang Direktur Utama
Manajer SDI
Komite Mutu /
Direktur Bidang Direktur Utama
Manajer SDI
Kebijakan 3
Komite Mutu/
Unit Kerja Direktur Utama
Manajer SDI
Komite Mutu /
Direktur Bidang Direktur Utama
Manajer SDI
Pedoman / Panduan 4
Komite Mutu/
Manajer/ Spv Direktur Utama
Manajer SDI
Komite Mutu /
Direktur Bidang Direktur Utama
Manajer SDI
Prosedur 5
Komite Mutu/
Manajer/ Spv Direktur Utama
Manajer SDI
Komite Mutu /
Direktur Bidang Direktur Utama
Manajer SDI
Instruksi Kerja 6
Komite Mutu/
Manajer/ Spv Direktur Utama
Manajer SDI
Komite Mutu /
Direktur Bidang Direktur Utama
Manajer SDI
7
Catatan Mutu Komite Mutu/
Manajer/ Spv Direktur Utama
Manajer SDI

6
VI. PENOMORAN REGULASI
a. Rumus penomoran : 00/ XXX/ YYY/ RSMM/ ZZZZ/ TTT
00 = Nomor Urut Dokumen
XXX = Jenis Dokumen
YYY = Nama Departemen
RSMM = Singkatan Rumah Sakit Metro Medika
ZZZZ = Bulan pembuatan/ penerbitan regulasi
TTTT = Tahun pembuatan/ penerbitan regulasi
b. Istilah baku untuk No. urut Dokumen = 00
Contohnya adalah : 01,02,03,04,05,06,07,… dstnya.
c. Istilah baku untuk Jenis Dokumen = XXX, jenisnya adalah :
PER = Peraturan
SK = Surat Keputusan
KBJ = Kebijakan
PDM = Pedoman Mutu
SPO = Standar Prosedur Operasional
STO = Struktur Organisasi
INK = Instruksi Kerja
FRM = Form
d. Istilah baku untuk Departemen dan Instalasi = YYY, jenisnya adalah :
DIR = Direktur
YM = Manajer Bidang Pelayanan Medik
KEP = Manajer Bidang Keperawatan
DIKLIT = Manajer Bidang Pendidikan dan Litbang
JM = Manajer Bidang Penunjang Medik
PEG = Manajer Bidang Kepegawaian
AKT = Manajer Bidang Keuangan dan Akuntansi
BPI = Manajer Bidang Bimbingan dan Pelayanan Islami
PMR = Pjs. Manajer Bidang Pemasaran
UMUM = Manajer Bidang Umum dan Hukum
IGD = Instalasi Gawat Darurat
ICU = Instalasi ICU dan Hemodialisa
OK = Instalasi Bedah Sentral
FIS = Instalasi Rehabilitasi Medik
IRNA = Instalasi Rawat Inap
IRJA = Instalasi Rawat Jalan
PRS = Instalasi Peristi

7
 SEC = Instalasi SEC
LAB = Instalasi Laboratorium
RAD = Instalasi Radiologi
FARM = Instalasi Farmasi
GZ = Instalasi Gizi
RM = Instalasi Rekam Medik
e. Istilah baku untuk Komite / Tim = YYY jenisnya adalah :
KKK = Keselamatan Kerja, Kebakaran, dan Kewaspadaan Bencana
KOMED = Komite Medik
KM = Komite Mutu
PONEK = PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif)
PPI = Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
KKP = Komite Keselamatan Pasien
KFT = Komite Farmasi Dan Terapi
HAT = HIV, AIDS dan TB
f. Istilah baku untuk SMF = YYY jenisnya adalah :
REHAB = SMF Rehabilitasi Medik
GILUT = SMF Gigi & Mulut
IKA = SMF Kesehatan Anak
THT = SMF THT
KULKEL = SMF Kulit & Kelamin
SYARAF = SMF Syaraf
BDH = SMF Bedah
OBSGYN = SMF Kebidanan & Penyakit Kandungan
IPD = SMF Penyakit Dalam
MATA = SMF Mata
IKJ = SMF Jiwa
ANES = SMF Anesthesi
PAT = SMF Pathologi
RAD = SMF Radiologi
DU = SMF Dokter Umum

8
VII. TATA NASKAH

Tata Naskah Regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Metro Medika adalah sebagai berikut :

1. Peraturan

Bentuk dan susunan naskah Peraturan di Rumah Sakit Metro Medika adalah sebagai
berikut :

1) Kepala

a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Metro
Medika
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.

Penomoran Naskah Peraturan Direktur :

01/ PER / RSMM / IV / 2013

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan rumah sakit

Singkatan jenis regulasi

Nomor urut penerbitan surat berdasarkan

jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan

a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah

margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.

9
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturanperundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan
tersebut. Peraturan perundang- undangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
c) Diktum
Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin.
Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata.
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua; nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halamanterakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

4) Kaki
a) Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.

5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Metro Medika
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat

10
2. Keputusan Direktur

Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Metro
Medika
b) Kata Surat keputusan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.

Penomoran Surat Keputusan Direktur

01/ KPTS / RSMM /I / 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan rumah sakit

Singkatan jenis regulasi

Nomor urut penerbitan surat berdasarkan

jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
2. Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang

11
 tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

3. Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
b) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata
c) Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
d) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.

5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Metro
Medika dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat .

12
3. Kebijakan
Bentuk dan susunan naskah Kebijakan di Rumah Sakit Metro Medika adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Metro Medika.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.

Penomoran Naskah Kebijakan

01/ KBJ / RSMM / IV / 2013

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan rumah sakit

Singkatan jenis regulasi

Nomor urut penerbitan surat berdasarkan

jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan

a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin

serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;

13
 Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.

c) Diktum
Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua; nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda
tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat
dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap
pejabat yang menandatangani.

5) Penandatanganan.
Kebijakan ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Metro Medika dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat .

14
4. Pedoman / Panduan
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka sulit untuk
dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu Rumah Sakit
Islam Namira menyusun sistematika buku pedoman/panduan sebagai berikut :
1) Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran UmumRS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi UnitKerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan O rientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
- Laporan Harian - Laporan Bulanan - Laporan Tahunan
2) Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
B.Tujuan Pedoman
C.Ruang Lingkup Pelayanan
D.Batasan Operasional
E.LandasanHukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A.Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B.Distribusi Ketenagaan
C.Pengaturan Jaga

BAB III STANDARFASILITAS

A.Denah Ruang
B.Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

15
 BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

3) Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantung dari

materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkan sebagai regulasi.
Karena Rumah Sakit Metro Medika telah menggunakan e file keharusan
mempunyai hardcopy pedoman/panduan dikelola oleh Bagian Sekretariat RS,
sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di intranet rumah sakit
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dalam pembuatan dokumen
pedoman/panduan ini yaitu:
 Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/ keputusan
Direktur untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila Direktur
Rumah Sakit Metro Medika diganti, peraturan/keputusan Rumah Sakit Islam
Namira untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti.
Peraturan / Keputusan Rumah Sakit Islam Namira diganti bila memang ada
perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
 Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
 Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka Rumah Sakit Islam Namira
dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

16
5. Prosedur
Prosedur dibuat dalam bentuk dan susunan naskah dalam standar prosedur
operasional (SPO) sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Islam Namira serta alamat Rumah Sakit Metro Medika di
bawahnya.
(2)Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo
Rumah Sakit Metro Medika.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul.

Penomoran dokumen:
01 / SPO/ LAB/ RSMM/ 2012

Tahun pembuatan SPO

Bulan penrbitan surat

Singkatan rumah sakit

Singkatan Standar Prosedur

Operasional

Nomor urut SPO

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.

17
6. Instruksi Kerja
Instruksi kerja dibuat dalam bentuk dan susunan naskah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah instruksi kerja terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Metro Medika serta alamat Rumah Sakit Metro Medika di bawahnya.
(2) Tulisan Instruksi Kerja dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
Metro Medika.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul instruksi kerja ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul.

Penomoran dokumen:
01/ INK/ LAB/ RSMM/ 2012

Tahun pembuatan
Singkatan Rumah Sakit

Nama instalasi
Instruksi kerja
Nomor urut dokumen

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan instruksi kerja
dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh INSTRUKSI KERJA terdiri atas : Tujuan, Ruang
Lingkup, Pelaksana, Referensi, Langkah Kerja dan Lampiran-
lampiran (berisi Keterangan-keterangan yang diperlukan, Gambar, diagram
alir yang diperlukan untuk menjelaskan Instruksi Kerja. Formulir yang

18
 diperlukan untuk merekam kegiatan yang disyaratkan oleh Instruksi Kerja
tersebut).

7. Catatan Mutu
Untuk memudahkan mengendalikan dokumen-dokumen yang sangat banyak,
maka dibuat Rumah Sakit Metro Medika menetapkan beberapa form Catatan
Mutu sebagai berikut :
1) Daftar Induk Dokumen Internal
2) Daftar Induk Dokumen Eksternal
3) Lembar Distribusi
4) Formulir Bukti Penerimaan Salinan Dokumen
5) Formulir Bukti Penarikan Dokumen
6) Formulir Amandemen
7) Berita Acara Pemusnahan Dokumen
8) Daftar Dokumen yang dimusnahkan)

7. Pengaturan Kertas dan Pengetikan

1. Kertas

Kertas yang digunakan adalah jenis HVS putih, tanpa garis, dengan berat kertas
minimum 70 gram, dengan ukuran kwarto (21 x 28 cm)

2. Pengetikan
Dokumen diketik dengan komputer berhuruf jenis Times New Roman dengan
ukuran 12 atau seukuran dengan itu. Pengetikan dilakukan pada satu sisi halaman saja,
tidak timbal balik. Untuk istilah dalam bahasa asing ditulis dalam bentuk huruf cetak
miring. Naskah diketik dengan jarak 1.5 spasi dengan batas; 4 cm dari tepi kiri dan 3 cm
dari tepi kanan. Batas atas dan bawah adalah 3 cm dari tepi bawah kertas.

Setiap bab dimulai dari halaman baru. Judul bab diketik pada batas atas bidang
pengetikan, disusun simetris menggunakan huruf besar, tanpa penggaris bawahan atau
pembubuhan titik di akhir kalimat. Kalimat pertama di mulai 2.5 cm ditambah 2 spasi
dari tepi atas kertas (2 spasi adalah jarak antara nomor halaman dan kalimat pertama).

Judul sub-bab didahului dengan 2 angka Arab dengan diakhiri titik titik belakang
setiap angka, atau huruf besar yang diketik dengan huruf besar tanpa diakhiri. Judul anak

19
 sub bab diketik dari atas kiri bidang pengetikan dengan menggunakan tiga angka Arab
atau abjad dan diketik huruf kecil, kecuali awal kalimat yang diketik dengan huruf besar.

Awal alinea diketik 5 ketukan dari batas kiri bidang pengetikan. Pada sub judul
atau anak sub-judul, awal alinia diketik 5 ketukan dari batas huruf pertama sub-judul
ataupun anak sub-judul.

3. Jarak Baris

Jarak antara judul bab dan awal naskah adalah 4 spasi. Jarak antara akhir naskah
dengan sub-judul maupun antara sub-judul dan anak sub-judul adalah 4 spasi. Sedangkan
jarak antara sub-judul dan awal naskah berikutnya, serta jarak antar baris yaitu 2 spasi.

VIII. DISTRIBUSI, PENYIMPANAN, DAN DAFTAR INDUKDOKUMEN

1. Unit kerja pembuat dokumen menentukan unit-unit yang akanmenerima

salinan dokumen dan menuliskannya di dalam "LembarDistribusi" (Lampiran8)
yang terdapat pada setiap dokumentersebut.
2. Formulir Distribusi / Penerima Dokumen diisi dan ditanda tangani oleh penerima
dokumen dan disimpan oleh unit kerja pembuat dokumen.
3. Unit kerja pembuat dokumen dan penerima dokumen melakukan penyimpanan
dan pemeliharaan dokumen. Setiap unit kerja yang menyimpan dokumen
bertanggung jawab untuk menyimpan dan memelihara dokumen dari kemungkinan
hilang atau rusak.
4. Bagian Sekretariat bertanggung jawab terhadap peredaran dokumen dan dicatat dalam
Daftar Induk Dokumen

IX. IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN

1. Setiap dokumen regulasi diklasifikasikan dan diidentifikasikan oleh Bagian Sekretariat
ke dalam 4 (empat) jenis sebagai berikut :
1) Master
2) Dokumen terkendali (Controlled Copy)
3) Dokumen tidak terkendali (Uncontrolled Document)
4) Dokumen tidak berlaku (obsolete).
2. Dokumen Master adalah naskah asli dokumen baik berupa hard copy dan atau soft copy,
lengkap dengan tanda-tanda keabsahannya

20
 3. Dokumen terkendali adalah dokumen yang berlaku dan didistribusikan kepada unit kerja.
Apabila terjadi perubahan pada dokumen ini, maka revisi terbaru harus didistribusikan
kepada unit kerja penerima sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
4. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang bila terjadi perubahan pada dokumen ini,
maka revisi terbaru tidak perlu diberikan.
5.Dokumen tidak berlaku (obsolete) adalah dokumen yang sudah tidak berlaku lagi
disebabkan oleh karena ada dokumen versi terbaru atau masa berlaku dokumen sudah
kadaluarsa.

X. PENGENDALIAN DOKUMEN
Tanda-tanda keabsahan suatu dokumen ialah nama dokumen, tanggal diterbitkan, tanda
tangan stempel sesuai dengan jenis dokumen.
1. Dokumen dibedakan antara yang dikendalikan dan yang tidak dikendalikan.
Semua dokumen yang dipakai sebagai rujukan kerja haruslah dokumen yang
dikendalikan, termasuk dokumen yang berasal dari luar.
2. Salinan dokumen yang dikendalikan ditandai dengan cap “CONTROLLED
COPY” di lembar pertama.
3. Dokumen yang tidak bertanda cap “CONTROLLED COPY” berwarna
dianggap sebagai dokumen yang tidak dikendalikan.
4. Dokumen terkendali harus memiliki keabsahan seperti namadokumen, tanggal
diterbitkan dan tanda tangan.
5. Semua dokumen, kecuali yang berasal dari luar, harus ada “MASTER”nya,
yang disimpan oleh Bagian Sekretariat sebagai pengendali dokumen. Penggandaan
dokumen hanya dilakukan dari “MASTER”.
6. Semua dokumen yang dikendalikan harus jelas distribusinya, dan bukti telah
diterimakannya dokumen yang dikendalikan kepada pemegang dokumen disimpan
oleh Bagian Sekretariat.
7. Semua dokumen berstatus “CONTROLLED COPY” yang telah kadaluarsa harus
ditarik dari pemegangnya dan harus dimusnahkan. Bila salinan yang kadaluarsa ingin
disimpan untuk referensi, maka salinan tersebut diberi tanda (stempel) “OBSELETE”
setiap halaman yang kadaluarsa hal ini dilakukan dalam rangka mencegah
pemakaiannya secara sengaja atau tidak sengaja

21
XI. REVISI DOKUMEN
1. Siapapun melalui seluruh pimpinan unit dapat mengajukan usulan revisi sesuai dengan
kebutuhan menggunakan form usul revisi.
2. Revisi tiap dokumen dilampiri dengan formulir amandemen (lampiran 8)
3. Dokumen lama, yang digantikan oleh dokumen yang direvisi, ditarik kembali oleh Bagian
Sekretariat untuk digantikan dengan yang baru.
4. Master dokumen yang kadaluarsa harus diberi tanda (stempel) ”OBSELETE”.

XII. PENUTUP
Demikian Pedoman ini dibuat untuk menjadi pedoman dalam penerbitan regulasi di
lingkungan Rumah Sakit Metro Medika.

Mataram, 08 Juli 2019

Mengetahui
Direktur Rumah Sakit Metro Medika

dr. Rangga Haryo Notokusumo

22
Lampiran 1

CONTOH HALAMAN SAMPUL CONTOH 3

LOGO RSMM

Judul Program

Judul Panduan

RUMAH SAKIT METRO MEDIKA

ALAMAT RS
NO. TELEPON DAN ALAMAT EMAIL RS

23
 RUMAH SAKIT METRO MEDIKA
Jl. Jendral Sudirman No. 18A Rembiga, Selaparang, Mataram – NTB
Telp. (0370)7847171 / 081977847171
e-mail : info@rsmetromedikalombok.com

Kop surat yang benar

24