Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

c.q. Rektor Universitas Islam Negeri Mataram
Jl. Pendidikan No. 35
di Mataram

Dengan hormat,
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Rosyid, S.Pd.

Tempat, tanggal lahir : Sumbawa, 26 November 1991
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Fisika
Alamat : Rt. 003 Rw. 005 Kel. Brang Bara Kec. Sumbawa
Nomor Telp/Handphone : 081907114493

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai
Negeri Sipil Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Pengelola
Laboratorium UIN Mataram.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Print out tanda bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018;

2. Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi
pendidikan;
3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Fotokopi KTP/Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan/atau program studi
terakreditasi dalam BAN-PT pada saat kelulusan;
7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp.6.000,-;
8. Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama
bermaterai Rp.6.000,-;
9. Dan dokumen lain yang dipersyaratkan.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari
ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Sumbawa, 10 Oktober 2018

 ( Abdul Rosyid, S.Pd. )
SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Rosyid, S.Pd.

Tempat, tanggal lahir : Sumbawa, 26 November 1991
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Fisika
Alamat : Rt. 003 Rw. 005 Kel. Brang Bara Kec. Sumbawa
Nomor Telp/Handphone : 081907114493

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif,
dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya
ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sumbawa, 10 Oktober 2018

( Abdul Rosyid, S.Pd. )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Rosyid, S.Pd.

Tempat dan tanggal lahir : Sumbawa, 26 November 1991

Agama : Islam

Alamat : Rt. 003 Rw. 005 Kel. Brang Bara Kec. Sumbawa

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia

mengabdi pada Satuan Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan
pindah dengan alas an apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun
sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sumbawa, 10 Oktober 2018

( Abdul Rosyid, S.Pd. )

 Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
c.q. Rektor Universitas Islam Negeri
Mataram
Jl. Pendidikan No. 35
di –

Jenis Ketenagaan:
PENGELOLA LABORATORIUM (UIN Mataram)
Pengirim :
ABDUL ROSYID
Jl. Sultan Kaharuddin Rt.003 Rw.005
Kel. Brang Bara Kec. Sumbawa, NTB - 84314
Hp. 081907114493