SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

ANTARA PT. ADHI KARYA DEP.GEDUNG PROYEK GEDUNG PUSAT PENGUJIAN DAN

PENGEMBANGAN INOVASI UNIVERSITAS GADJAH MADA

DENGAN SATUAN TUGAS COVID-19 UNIVERSITAS GADJAH MADA

Pada tanggal ............. bulan .............. tahun dua ribu dua puluh satu (..../..../2021), yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Muntohar, ST
Jabatan : Deputy Project Manager
Dalam hal ini, mewakili dan bertindak untuk atas nama PT. Adhi Karya Dep.Gedung
Proyek Gedung P3I UGM yang selanjutnya dalam surat Perjanjian ini disebut PIHAK
PERTAMA

2. Nama : dr. Fitriana, M.Sc.FM

Jabatan : Sekretaris Satgas Covid-19 UGM
Dalam hal ini, bertindak untuk dan atas nama Satgas Covid-19 UGM yang
selanjutnya dalam surat Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

3. Nama : Andy Suryo Nugroho, AmK

Jabatan : Penanggungjawab Lapangan di Bidang Kesehatan Satgas Covid-19
UGM
Dalam hal ini, bertindak untuk dan atas nama Satgas Covid-19 UGM yang
selanjutnya dalam surat Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KETIGA.

Ketiga belah pihak dengan ini menyatakan telah sepakat untuk mengadakan Perjanjian
Kerja Sama, dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

1
 Pasal 1
MAKSUD
Berdasarkan kebutuhan untuk mewujudkan kesehatan pekerja yang baik sehingga dapat
meningkatkan produktivitas kerja, maka PIHAK PERTAMA bermaksud melakukan
kerjasama dengan PIHAK KEDUA sebagai seorang dokter yang memiliki kewenenangan
dan bertanggungjawab terhadap kedokteran dan PIHAK KETIGA sebagai seorang ahli
madya keperawatan yang memiliki kewenangan dan bertanggungjawab terhadap kesehatan
tenaga PT Adhi Karya Dep. Gedung untuk proyek Gedung Pusat Pengujian dan
Pengembangan Inovasi Universitas Gadjah Mada. PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA telah
menyatakan persetujuan akan hal tersebut.

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Ruang lingkup kerjasama meliputi penyelenggaraan pelayanan kesehatan PIHAK
PERTAMA yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA DAN KETIGA dalam lingkup proyek Gedung
Pusat Pengujian dan Pengembangan Inovasi Universitas Gadjah Mada.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. Hak yang didapat PIHAK PERTAMA antara lain:
a. Mendapat kontribusi berupa jasa pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA dan
PIHAK KETIGA terhadap tenaga kerja di proyek Gedung Pusat Pengujian dan
Pengembangan Inovasi Universitas Gadjah Mada
b. Mengoordinir dan mendapat laporan terkait layanan kesehatan yang dilakukan
PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA

2. Hak yang didapat PIHAK KEDUA yaitu:

a. Mendapatkan gaji per bulan dari PIHAK PERTAMA
b. Mendapat perlakuan yang baik dan sesuai di dalam pekerjaan dari PIHAK
PERTAMA

3. Hak yang didapat PIHAK KETIGA yaitu:

a. Mendapatkan gaji per bulan dari PIHAK PERTAMA
b. Mendapat perlakuan yang baik dan sesuai di dalam pekerjaan dari PIHAK
PERTAMA

2
4. Kewajiban PIHAK PERTAMA adalah seagai berikut:
a. Memberikan hak-hak PIHAK KEDUA secara penuh
b. Memberikan arahan sesuai ruang lingkup pekerjaan kepada PIHAK KEDUA

5. Kewajiban PIHAK KEDUA yaitu:

a. Melaksanakan tugas dan tanggungjawab seperti yang tertera dalam perjanjian
kerjasama ini
b. Menjalankan tugas dan tanggungjawab sesuai dengan jam kerja yang disepakati

6. Kewajiban PIHAK KETIGA yaitu:

a. Melaksanakan tugas dan tanggungjawab seperti yang tertera dalam perjanjian
kerjasama ini
b. Menjalankan tugas dan tanggungjawab sesuai dengan jam kerja yang disepakati
dan on-call apabila terdapat kasus emergency

PASAL 4
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB
Tugas dan tanggungjawab terkait jasa pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA antara lain:
a. Pemeriksaan kesehatan dan skrining awal
b. Pemeriksaan kesehatan dan skrining berkala
c. Verifikator skrining kesehatan
a. Pertolongan pertama pada kasus emergency
b. Melakukan rujukan apabila diperlukan ke sarana kesehatan yang lebih tinggi
kemampuannya

Tugas dan tanggungjawab terkait jasa pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
PIHAK KETIGA antara lain:
a. Bertanggungjawab dalam teknis lapangan pelayanan kesehatan tenaga kerja
proyek
b. Melakukan supervisi terhadap pelaksanaan kesehatan dan keselamatan kerja di
proyek
c. Melakukan pemeriksaan fisik pekerja dan berkolaborasi dengan PIHAK KEDUA
d. Melakukan edukasi terkait kesehatan dan keselamatan kerja
e. Melakukan edukasi perilaku hidup bersih dan sehat kepada pekerja

3
 f. Berkoordinasi dengan PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pemeriksaan
kesehatan tenaga kerja proyek
g. Berkoordinir dengan PIHAK KEDUA dalam melaksanakan skrining awal pekerja
proyek
h. Berkoordinir dengan PIHAK KEDUA melaksanakan skrining berkala pekerja
proyek
i. Memfasilitasi apabila terdapat hasil skrining pekerja yang memerlukan tindak
lanjut atau rujukan
j. Meninjau program dan fasilitas terkait kesehatan dan keselamatan kerja secara
berkala

Pasal 5
FASILITAS YANG DITERIMA

Fasilitas yang diperoleh PIHAK PERTAMA antara lain:

a. Skrining awal pekerja proyek dengan GeNose
b. Skrining berkala pekerja proyek dengan GeNose
c. Pemeriksaan kesehatan pekerja
d. Penanganan awal apabila terdapat kecelakaan kerja
e. Memfasilitasi rujukan apabila diperlukan

Pasal 6
JAM KERJA
1. Jam kerja PIHAK KEDUA yaitu seminggu sebanyak 1 (satu) kali kedatangan
2. Jam kerja PIHAK KETIGA yaitu Senin-Jumat dan oncall di luar jam kerja apabila
terdapat hal yang emergency

Pasal 7
JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN
1. PIHAK PERTAMA akan menunjuk pejabat yang berwenang menandatangani surat
pengantar jaminan berobat bagi tenaga kerja PIHAK PERTAMA yang akan
menerima pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA dan KETIGA tidak akan melayani tenaga kerja PIHAK PERTAMA
sebagai pasien umum yang tidak ditanggung oleh PIHAK PERTAMA apabila pejabat
yang menandatangani surat pengantar jaminan berobat bukan merupakan pejabat

4
 yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA atau bila tanda tangan pejabat tersebut tidak
sesuai dengan tanda tangan pada lampiran contoh tanda tangan.

Pasal 8
INFORMASI MEDIS
1. Jika PIHAK PERTAMA ingin membutuhkan informasi medis secara tertulis dari
tenaga kerjanya, PIHAK KEDUA dan KETIGA akan memberikan informasi tersebut
dengan catatan harus ada surat permintaan informasi medis yang ditandatangani
oleh pihak berwenang dari PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA dan KETIGA berkewajiban menjaga kerahasiaan setiap informasi
medis dari pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA, dan tidak membagikan
informasi medis tersebut kepada pihak lain tanpa persetujuan PIHAK PERTAMA.

Pasal 9
PENGGAJIAN
1. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan gaji senilai Rp 300.000/kedatangan dan PIHAK
KETIGA berhak mendapatkan gaji senilai Rp 3.500.000/bulan flat setelah potong
pajak
2. PIHAK KEDUA mendapatkan jasa medis sesuai dengan tindakan medis yang
dilakukan. Besaran jasa medis disesuaikan dengan besaran jasa medis Ikatan
Dokter Indonesia (IDI)
3. Pembayaran dilakukan dengan cara transfer ke rekening bank PIHAK KEDUA pada :
Nama Bank : BANK TABUNGAN NEGARA
Cabang : KCP UGM
Nomor Rekening : 0034101500009982
Atas nama : FITRIANA

Pembayaran dilakukan dengan cara transfer ke rekening bank PIHAK KETIGA pada:
Nama Bank : BANK NEGARA INDONESIA
Cabang : KCU UGM
Nomor Rekening : 0346731017
Atas nama : ANDY SURYO NUGROHO, AMK

5
 Pasal 10
PENYIMPANGAN
1. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaan Perjanjian ini, maka pihak yang
dirugikan dapat mengajukan surat tertulis kepada yang dianggap merugikan. Surat
keberatan dapat diajukan kembali jika belum dapat tangapan dalam waktu 7 (tujuh)
hari sejak diterima oleh pihak yang dianggap merugikan.
2. Pihak yang dianggap merugikan diberi kesempatan untuk melakukan klarifikasi
kepada pihak yang merasa dirugikan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak
menerima surat keberatan yang kedua.
3. Apabila pihak yang dianggap merugikan mengakui terjadinya penyimpangan, maka
diberi kesempatan untk melakukan dan atau mengganti rugi akibat penyimpangan
tersebut selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak melakukan klarifikasi kepada pihak
yang merasa dirugikan.
4. Apabila penyelesaian penyimpangan belum dilaksanakan dalam kurun waktu 15 hari
sejak pihak yang dianggap merugikan menerima surat keberatan pertama dari pihak
yang merasa dirugikan, maka pihak yang merasa dirugikan dapat melakukan
pemutusan perjanjian ini secara sepihak.
5. Pemutusan perjanjian kerjasama yang dimaksud dalam pasal 6 ayat 4 tersebut
diatas tidak membebaskan para pihak dari kewajiban-kewajiban yang belum
terselesaikan sebagi akibat dari perjanjian kerjasama ini.

Pasal 11
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Surat perjanjian ini berlaku selama selama 6 (enam) bulan sejak ditandatangani dan
dapat diperpanjang selama proyek berlangsung.
2. Apabila salah satu pihak hendak memutuskan Perjanjian yang bukan diakibatkan
penyimpangan pelaksanaan perjanjian sebagaimana diatur dalam pasal 6, maka
pihak tersebut wajib menyampaikan kepada pihak yang lain, selambat-lambatnya 1
(satu) bulan sebelum perjanjian berakhir.
3. Pemutusan kerjasama yang dimaksud pasal 7 ayat 2, hanya dapat dilakukan jika
kedua belah pihak telah memenuhi seluruh kewajibannya terhadap yang lain, baik
menyangkut pelayanan kesehatan maupun keuangan.

6
 Pasal 12
PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan, akan diselesaikan oleh kedua belah pihak secara
musyawarah dan mufakat kekeluargaan.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dan mufakat
kekeluargaan, sehingga harus diselesaikan secara hukum, maka kedua belah pihak
sepakat memilih domisili hukum yang tetap dan tidak berubah pada Pegadilan
Negeri Jakarta Utara.

Pasal 13
ALAMAT PEMBERITAHUAN DAN PARA WAKIL
Untuk kelancaran dan dapat terlaksananya Perjanjian Kerjasama ini secara baik, maka para
Pihak menunjuk wakilnya masing-masing, alamat surat maupun komunikasi lainnya sebagai
berikut :

PIHAK PERTAMA : PT. ADHI KARYA DEP. GEDUNG PROYEK GEDUNG P3I UGM
Alamat lengkap : Jl. Kaliurang Km. 4, Sekip Utara, Depok, Senolowo, Sinduadi,
Kec.Mlati, Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta
Untuk Perhatian : Togu Harson LG. SH (HP 0813 8029 7112)
Friska Andani (HP 089509893550)

PIHAK KEDUA : SATGAS COVID-19 UGM

Alamat lengkap : Jalan Kayu Putih L-3, Senolowo, Sinduadi, Mlati, Sleman
No. Telepon : dr. Fitriana, M.Sc.FM (HP 08112550080)

PIHAK KETIGA : SATGAS COVID-19 UGM

Alamat lengkap : Jalan Kayu Putih L-3, Senolowo, Sinduadi, Mlati, Sleman
No. Telepon : Andy Suryo Nugroho, AMK (HP 085740808050)

Pasal 14
LAIN – LAIN
1. Para pihak setuju untuk menjaga dan memperlakukan sebagai rahasia atas sebagian
atau seluruh isi perjanjian ini, baik tertulis ataupun tidak tertulis mengenai hal-hal
yang berhubungan dengan data maupun informasi yang diproleh dari para pihak.
Masing-masing Pihak dalam perjanjian ini tidak diperkenankan untuk membuka
kerahasiaan kepada pihak maupun tanpa persetujuan tertulis sebelumnya dari Pihak
lainnya dalam perjanjian ini.

7
 2. Setiap perubahan atau tambahan dari ketentuan yang telah ditetapkan dalam
perjanjian ini harus disetujui dan dibuat secara tertulis oleh para Pihak.
3. Hal-hal lain yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini telah
disepakati bersama untuk diatur tersendiri dalam suatu perjanjian tambahan
(addendum) yang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan
perjanjian dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing bermaterai cukup dan
memiliki kekuatan hukum yang sama serta mengikat para Pihak, ditandatangani oleh
Pejabat yang mewakili para Pihak, serta distempel masing-masing Pihak.

Ditandatangani di
Yogyakarta,

Pada tanggal: 3 Juni 2021

PIHAK PERTAMA
PT. ADHI KARYA DEP.GEDUNG UGM

Muntohar, ST.
Deputy Project Manager

PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA

SATGAS COVID-19 UGM SATGAS COVID-19 UGM

dr. Fitriana, M.Sc.FM Andy Suryo Nugroho, AMK

Sekretaris Penanggungjawab Bidang Kesehatan