PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH SULSELRABAR
DENGAN
APOTEK SARURAN FARMA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN FARMASI/PENGADAAN OBAT

Nomor:

Pada hari Rabu tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh (30/12/2020), kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

I. PT PLN (Persero) UNIT : Berkedudukan di Jl. Hertasning Blok B, Panakukkang,

INDUK WILAYAH Makassar, dalam hal ini diwakili oleh Awaluddin Hafid, selaku
SULSELRABAR General Manager bertindak untuk dan atas nama PT PLN
(Persero) Unit Induk Wilayah Sulselrabar, selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA”.
II. APOTEK SARURAN FARMA : Berkedudukan di Jl. Diponegoro No. 66 A, Rantepao dalam hal
ini diwakili oleh dr. Samuel Kharatuan Ridho, selaku pemilik
Apotek Saruran Farma dengan Surat Izin Tempat Usaha No.
75/III/DPMPTSP/VIl/2019 Tanggal 3 Juli 2019, selanjutnya
dalam perjanjian ini disebut “PIHAK KEDUA”.

Kedua belah pihak terlebih dahulu memperhatikan/menerangkan hal-hal sebagai berikut:

a. Surat Kepala Divisi Pengembangan Sistem SDM Nomor: 0343/440/DIVSDM/2013 tanggal 30
Agustus 2013 tentang Unit Koordinator Kesehatan;
b. Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan kepada Pegawai, Pensiunan dan
Keluarga yang ditanggung PIHAK PERTAMA, maka pelayanan kesehatan PT PLN (Persero) di
Zona Kesehatan Makassar bagi seluruh Unit PT PLN (Persero) sesuai lampiran perjanjian ini
dilaksanakan secara terpadu dan dikoordinir oleh PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Sulawesi
Selatan, Sulawesi Tenggara dan Sulawesi Barat.
c. Bahwa PIHAK PERTAMA telah menunjuk PT ADMINISTRASI MEDIKA (AdMedika) untuk
Pekerjaan Jasa Administrasi Pelayanan Kesehatan sebagai Third Party Administration (TPA) pada
PT PLN (Persero) untuk Pegawai/Pensiunan dan Keluarga yang ditanggung PIHAK PERTAMA
dengan menggunakan kartu PLN Sehat pada Terminal Electronik Data Capture (EDC) / AdPass
(AdMedika Provider Administration System Solution).
d. Bahwa PIHAK KEDUA bersedia untuk mendukung pelaksanaan pelayanan kesehatan secara
terpadu kepada PIHAK PERTAMA, yang terdiri dari Pegawai/Pensiunan dan Keluarga yang
ditanggung oleh PT PLN (Persero) dengan Unit sebagaimana yang dimaksud pada lampiran.

Berdasarkan hal-hal tersebut, maka kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Kerjasama
sebagaimana tercantum dalam Pasal-Pasal berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 1
Dalam Perjanjian ini, yang dimaksud dengan:
(1) Perseroan, adalah PT (Persero) Perusahaan Listrik Negara yang didirikan dengan Akta Notaris
Sutjipto, SH. No.169 Tahun 1994 beserta perubahannya.
(2) Pegawai, adalah mereka yang telah memenuhi syarat-syarat yang ditentukan, diangkat, bekerja
dan diberi penghargaan/imbal jasa menurut ketentuan yang berlaku di Perseroan.
(3) Pensiunan, adalah mereka yang telah diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai, yang
memenuhi persyaratan untuk diberikan Fasilitas Pemeliharaan Kesehatan dari Perseroan.
(4) Pasien adalah Pegawai/Pensiunan PT PLN (Persero) beserta keluarganya yang sah dan mendapat
tunjangan sesuai ketentuan yang berlaku
(5) Kartu PLN Sehat adalah kartu yang diberikan kepada Pasien PIHAK PERTAMA sebagai bukti untuk
mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan dari PIHAK KEDUA.
(6) Surat Jaminan adalah surat yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA atau PT ADMINISTRASI
MEDIKA (AdMedika) kepada PIHAK KEDUA bagi Pasien yang menyatakan pemberian jaminan atas
Pelayanan Kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA terhadap Pasien dan digunakan sebagai
pengantar untuk mendapatkan Pelayanan Kesehatan serta bukti atas jaminan pembayaran atas
tagihan yang akan diajukan kepada PIHAK PERTAMA.
(7) Terminal Electronic Data Capture (EDC) adalah alat yang digunakan sebagai penghubung transaksi
antara Provider rekanan dengan AdMedika, untuk pengumpulan data atau transfer data elektronik
secara online.
(8) AdPass (AdMedika Provider Administration System Solution) adalah sistem aplikasi berbasis web
sebagai penghubung transaksi antara Provider rekanan dengan AdMedika untuk pengumpulan
data atau transfer data elektronik secara online.
(9) Struk Pendaftaran/Otorisasi (Letter of Authorization-LoA) adalah struk pendaftaran yang
diterbitkan oleh PT ADMINISTRASI MEDIKA (AdMedika) melalui Terminal EDC/Sistem Adpass
mengenai persetujuan dan batas manfaat Pemeliharaan Kesehatan Pasien sesuai dengan hak
Pasien sebagaimana tercantum dalam ketentuan PIHAK PERTAMA dan digunakan sebagai
informasi bagi PIHAK KEDUA dan Pasien dalam menjalani proses pelayanan kesehatan.
(10) Struk Pengesahan (Letter of Confirmation-LoC) adalah struk pengesahan yang diterbitkan oleh PT
ADMINISTRASI MEDIKA (AdMedika) melalui Terminal EDC/Sistem Adpass setelah pasien PIHAK
PERTAMA menjalani proses Pelayanan Kesehatan.
(11) Formularium Obat (FO), adalah formula obat dan produk obat terpilih yang dipakai oleh PIHAK
PERTAMA dan penggunaannya sebagai pedoman PIHAK KEDUA dalam pemberian obat kepada
pasien PIHAK PERTAMA;
(12) Daftar Obat Perseroan (DOP), adalah daftar obat dan produk obat yang dipilih PIHAK PERTAMA
dan penggunaannya sebagai pedoman PIHAK KEDUA dalam pemberian obat kepada pasien PIHAK
PERTAMA.
(13) Case Monitoring adalah pemantauan terhadap tindakan/pemeriksaan/pemberian obat-
obatan/Alat Kesehatan kepada Pasien sesuai dengan indikasi medis dan evidence base.
(14) Apotik adalah sarana pelayanan pengadaan obat milik PIHAK KEDUA

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA

(1) Pelayanan Kesehatan yang dimaksud dalam perjanjian ini meliputi :

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 2
 - Layanan Farmasi/Apotik/Pengadaan obat
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan memberikan fasilitas pelayanan pengadaan obat kepada
Pasien PIHAK PERTAMA sesuai resep yang dikeluarkan oleh dokter poliklinik dilanggan/dokter
umum dilanggan/Rumah Sakit dilanggan PT PLN (Persero) secara optimal baik fasilitas maupun
mutu pelayanan pengadaan obat, sesuai dengan Lampiran Perjanjian ini.
(3) PIHAK KEDUA bertanggung jawab kepada PIHAK PERTAMA dan wajib mentaati segala ketentuan-
ketentuan yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang berkaitan dengan perawatan dan
pemeliharaan kesehatan Pasien PIHAK PERTAMA.
(4) Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan bagi Pasien PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA wajib
melakukan tugasnya sesuai dengan Ijin Domisili dan ijin Usaha yang dimiliki serta mentaati segala
ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.
(5) PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien PIHAK PERTAMA pada Unit Layanan
PIHAK KEDUA sesuai Lampiran Perjanjian ini.
(6) Dalam hal pemberian obat dengan biaya obat 1R/ diatas Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah)
maka PIHAK KEDUA wajib meminta Persetujuan terlebih dahulu dari PIHAK PERTAMA melalui PT
ADMINISTRASI MEDIKA (AdMedika).
(7) Obat-obatan yang diberikan kepada Pasien PIHAK PERTAMA sesuai Formularium Obat (FO) dan
Daftar Obat Perseroan (DOP), kecuali jika tidak ada dalam FO dan DOP, maka dapat diberikan
obat-obatan sejenis berdasarkan pertimbangan medis dengan mendapatkan persetujuan dari
PIHAK PERTAMA melalui PT ADMINISTRASI MEDIKA (AdMedika).
(8) Bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA adalah sesuai dengan prosedur
pelayanan kesehatan yang lazim, standar medis yang berlaku pada Departemen Kesehatan
Republik Indonesia dan tidak dimanfaatkan secara negatif baik oleh Pasien maupun oknum para
pihak.

PASAL 3
JANGKA WAKTU KERJA SAMA

(1) Kedua belah pihak sepakat bahwa Kerjasama ini terhitung sejak tanggal Tiga Puluh Satu bulan
Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh (31-12-2020) sampai dengan tanggal Tiga Puluh Satu bulan
Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (31-12-2022).
(2) Apabila salah satu pihak memutuskan Kerjasama sebelum waktu Kerjasama berakhir, maka kedua
belah pihak sepakat untuk memberikan tenggang waktu selama 1 (satu) bulan untuk menjelaskan
hal-hal yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan.

PASAL 4
TARIF

(1) Perhitungan biaya pelayanan kesehatan Pasien PIHAK PERTAMA yang dibebankan kepada PIHAK
PERTAMA didasarkan atas tarif/harga yang telah disepakati bersama dan dituangkan dalam satu
kesepakatan tarif/harga yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini,
sebagaimana tertuang pada lampiran perjanjian ini.
(2) Bahwa biaya Materai merupakan beban biaya PIHAK KEDUA
(3) Apabila tarif/harga pada berkas tagihan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA, baik melalui Admedika ataupun tidak melalui Admedika tidak sesuai dengan
kesepakatan keduabelah pihak, maka berkas tagihan yang dimaksud akan dikembalikan kepada
PIHAK KEDUA untuk dilakukan pembetulan sebagaimana tarif/harga yang telah disepakati
bersama.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 3
(4) Apabila terjadi perubahan tarif/harga yang telah ditawarkan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK
KEDUA harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA untuk dilakukan
persetujuan oleh PIHAK PERTAMA. Perubahan harga obat, perlu dilampirkan bukti faktur
kenaikan harga dari supplier.
(5) Perubahan tarif/harga seperti dimaksud dalam ayat (4) Pasal 4 perjanjian ini, diberlakukan 1
(Satu) bulan setelah persetujuan kedua belah pihak.
(6) Perubahan tarif dapat diajukan pada bulan Desember, Maret, Juni atau September.

PASAL 5
PELAKSANAAN KEGIATAN

(1) Pelaksanaan pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA diperuntukkan bagi Pasien PIHAK PERTAMA
yang terdiri dari Pegawai, Pensiunan dan Keluarga yang ditanggung berdasarkan resep, indikasi
medis dan diagnosa dari dokter yang merawat .
(2) PIHAK KEDUA hanya akan melayani dan menerima Pasien yang membawa data berupa :
- Kartu PLN Sehat
- Kartu Identitas
- Resep Asli, Struk Pembayaran/Struk Pengesahan (LoC) dari dokter atau Rumah Sakit
dilanggan PIHAK PERTAMA
(3) PIHAK KEDUA harus melakukan pengecekan kesesuaian identitas pasien untuk memastikan
bahwa pasien yang dilayani adalah pasien yang dijamin oleh PIHAK PERTAMA.
(4) Pasien PIHAK PERTAMA berkewajiban menandatangani seluruh Struk Pengesahan/Struk
Pembayaran/Letter of Confirmation (LoC) yang berkaitan dengan tagihan layanan kesehatan yang
bersangkutan.
(5) Dalam pemberian obat kepada Pasien PIHAK PERTAMA, kemasan harus dalam keadaan
terpotong.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA dapat diuraikan sebagai berikut:

(1) Pasien PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA
berdasarkan resep, indikasi medis dan diagnosa dari dokter yang merawat.
(2) PIHAK PERTAMA berhak mengawasi tata laksana pelayanan kesehatan serta mutu pelayanan
kesehatan pada PIHAK KEDUA dan apabila dianggap perlu dapat memberi teguran secara lisan
atau tertulis kepada PIHAK KEDUA.
(3) PIHAK PERTAMA berhak menginformasikan dan menanyakan lampiran-lampiran secara terperinci
kepada PIHAK KEDUA atas tagihan pelayanan kesehatan Pasien PIHAK PERTAMA yang dianggap
perlu atau meragukan, dan PIHAK KEDUA wajib memberikan jawaban/penjelasan kepada PIHAK
PERTAMA.
(4) PIHAK PERTAMA berhak menunda pembayaran untuk sementara waktu atas tagihan
sebagaimana dimaksud ayat (3) pasal ini, dan memproses apabila informasi secara tertulis telah
disampaikan kepada PIHAK PERTAMA atas kebenaran terhadap tagihan dimaksud.
(5) PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan pembayaran tagihan atas biaya pelayanan kesehatan
pasien PIHAK PERTAMA yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA sesuai ketentuan dalam perjanjian
ini.

PASAL 7

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 4
 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA dapat diuraikan sebagai berikut:

(1) PIHAK KEDUA berhak menanyakan Kartu PLN Sehat, Struk Pengesahan/Struk Pembayaran/Letter
of Confirmation (LoC) serta Bukti Identitas lain Pasien PIHAK PERTAMA
(2) PIHAK KEDUA berhak menolak pasien PIHAK PERTAMA, apabila data yang ada pada Kartu PLN
Sehat atau Surat Jaminan, tidak sesuai dengan Identitas Pasien atau Identitas Pegawai/Pensiunan
yang bersangkutan.
(3) PIHAK KEDUA berhak untuk memperoleh pembayaran atas semua pelayanan kesehatan yang
telah diberikan kepada pasien PIHAK PERTAMA dengan menyampaikan berkas tagihan sesuai
dengan ketentuan yang disepakati serta rincian sebagai data pedukung pemrosesan penagihan
PIHAK KEDUA.
(4) Berkas tagihan sebagaimana dimaksud ayat (3) Pasal ini sesuai dengan ketentuan pada Pasal 9
tentang Pembayaran.
(5) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memberikan pelayanan kesehatan berdasarkan resep, indikasi
medis dan diagnosa dari dokter yang merawat serta sesuai ketentuan yang telah ditetapkan oleh
PIHAK PERTAMA
(6) Pemberian pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA harus sesuai dengan standart pelayanan
medis dan standard profesi yang ada sesuai ketentuan yang berlaku.
(7) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mengendalikan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada Pasien PIHAK PERTAMA sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(8) PIHAK KEDUA berkewajiban menolak permintaan Pasien yang menghendaki obat lain yang secara
medis tidak diperlukan atau mengubah tanggal transaksi dan merubah diagnosa, apabila
permintaan tersebut dilakukan oleh PIHAK KEDUA maka seluruh biaya yang timbul bukan
menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN DAN PENGADAAN OBAT APOTEK

(1) Untuk mendapatkan pelayanan pengadaan obat di Apotek PIHAK KEDUA, Pasien PIHAK PERTAMA
harus menunjukkan Kartu PLN Sehat, Kartu Identitas, Resep asli dan Struk Pengesahan/Struk
Pembayaran/Letter of Confirmation (LoC) dari dokter atau Rumah Sakit dilanggan PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA menerima Kartu PLN Sehat dari Pasien PIHAK PERTAMA dan menggesek Kartu PLN
Sehat ke mesin EDC atau menginputkan ke sistem Adpass untuk mencetak LoA/Struk Pendaftaran ,
selanjutnya Pasien mendapatkan Pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA
(3) Setelah pasien mendapatkan pelayanan kesehatan, PIHAK KEDUA wajib menutup transaksi
dengan menggesek Kartu PLN Sehat ke mesin EDC atau menginputkan ke sistem Adpass untuk
mencetak LoC (bagi Pasien yang menggunakan Kartu PLN Sehat). PIHAK KEDUA meminta Pasien
yang bersangkutan untuk menandatangani LoC dan rincian tagihan dimaksud untuk dilampirkan
pada saat penagihan kepada PIHAK PERTAMA. Selanjutnya PIHAK KEDUA menyerahkan kembali
Kartu PLN Sehat kepada Pasien PIHAK PERTAMA.

PASAL 9
PEMBAYARAN

(1) Pengiriman Surat Permohonan Pembayaran beserta berkas tagihan dari PIHAK KEDUA yang
ditujukan kepada PIHAK PERTAMA harus disusun dengan rapi dan dikelompokan masing-masing,

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 5
 dimana kwitansi unit yang satu berbeda dengan unit lain berdasarkan Unit PLN dari Pasien yang
bersangkutan, disampaikan ke:
PO BOX PLN_ADMEDIKA
JKP 10000
Sedangkan tembusan Surat Permohonan Pembayaran dan copy Rekapitulasi Tagihan (tanpa
lampiran berkas) dikirim ke Unit PLN dari Pasien yang bersangkutan.

(2) PIHAK PERTAMA akan membayar biaya atas pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA dan akan
ditransfer melalui Rekening:

Bank : No Rekening : Atas nama :

dan biaya transfer menjadi beban PIHAK KEDUA.

(3) Dalam pelaksanaan penagihan, PIHAK KEDUA wajib melengkapi dan menyerahkan berkas tagihan
yaitu:

No Kelengkapan Berkas
1. Surat Permohonan Pembayaran
2. Struk Admedika (LoA dan LoC) yang telah ditandatangani pasien
3. Kwitansi 2 (dua) rangkap, lembar pertama asli bermaterai secukupnya
4. Resep dari Dokter/Klinik/Rumah Sakit Dilanggan PIHAK PERTAMA (Untuk transaksi
Apotik)
5. Faktur Pajak
6. Rekapitulasi Tagihan disertai nomor Kartu PLN Sehat, Nomor Induk Pegawai/Pensiunan,
Nama Pasien, Nama Pegawai/Pensiunan, tanggal berobat & biaya layanan kesehatan

(4) Dokumen tagihan yang dikirimkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA melalui PT.
AdMedika, maksimal 60 (enam puluh) hari kalender sejak PIHAK KEDUA mendapatkan LoC.
(5) PIHAK PERTAMA melalui atau tidak melalui PT. AdMedika berhak mengembalikan berkas tagihan
PIHAK KEDUA apabila tarif/harga dan berkas tagihan tidak sesuai dengan ketentuan sebagaimana
tertuang pada Pasal 4 dan Pasal 9 ayat (3) dan (4).
(6) PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dalam jangka waktu paling
lama 30 (Tiga Puluh) hari terhitung setelah berkas tagihan diterima dari PT. AdMedika dan
dinyatakan lengkap dan benar.

PASAL 10
DIREKSI PEKERJAAN DAN PENGAWAS PEKERJAAN

(1) Direksi Pekerjaan: Manager Administrasi SDM PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Sulselrabar.
(2) Direksi Pekerjaan menunjuk Assistant Manager Kesejahteraan Pegawai sebagai Pengawas
Pekerjaan yang tugasnya untuk memberikan bimbingan, arahan dan memberikan teguran tertulis
kepada PIHAK KEDUA (jika dipandang perlu).
(3) Assistant Manager Kesejahteraan Pegawai sebagai Pengawas Pekerjaan mempunyai tugas, antara
lain:

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 6
 a. Memantau, melayani, mengevaluasi kebutuhan pelayanan kesehatan untuk Pegawai
PLN/Pensiunan dan keluarga yang ditanggung.
b. Memberikan bimbingan, pembinaan dan teguran tertulis kepada PIHAK KEDUA.
c. Melakukan verifikasi semua dokumen-dokumen penagihan yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan.

PASAL 11
PERUBAHAN KERJASAMA

(1) Kedua belah pihak sepakat, bahwa setiap perubahan dalam kerjasama ini hanya dapat dilakukan
atas persetujuan tertulis kedua belah pihak.
(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 Pasal ini akan dibuat dalam suatu Amandemen
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari kerjasama ini.
(3) Kerjasama ini tidak dapat dipindahkan sebagian atau seluruhnya oleh PIHAK KEDUA tanpa
persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.
(4) Usul perubahan dan lain-lain seperti tersebut dalam ayat (1) dan ayat (2) harus diajukan oleh
Pihak yang satu kepada Pihak yang lain sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sebelumnya.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila terjadi perbedaan pendapat dan atau perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA yang berkenaan dengan Kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat akan menyelesaikan
secara musyawarah.
(2) Apabila secara musyawarah belum diperbolehkan penyelesaian, maka kedua belah pihak sepakat
menyelesaikan melalui Pengadilan Negeri Jakarta.

PASAL 13
PEMUTUSAN KERJASAMA

(1) Dalam hal terjadi pelanggaran atau tidak dipenuhinya ketentuan - ketentuan dan persyaratan
yang telah ditetapkan dalam Kerjasama ini, kedua belah pihak dapat melakukan pemutusan
Kerjasama.
(2) Pemutusan Kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat 1 Pasal ini, tidak akan mengurangi hak
kedua belah pihak yang telah dilakukan sebelum pemutusan dan dapat dituntut dan wajib
melakukan pemenuhannya sesuai Kerjasama ini.
(3) Permintaan pemutusan harus dinyatakan secara tertulis kepada pihak lainnya dalam tenggang
waktu 30 (tiga puluh) hari sebelumnya.
(4) Dalam hal dilakukan pemutusan Kerjasama sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini kedua belah
pihak sepakat untuk tidak memberlakukan Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata.

PASAL 14
SANKSI

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 7
(1) Dalam hal salah satu pihak tidak memenuhi/melanggar ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian
maupun lampiran-lampirannya sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini, pihak lainnya akan
melakukan pemberitahuan secara tertulis dalam surat peringatan pertama.
(2) Apabila dengan surat peringatan pertama, pihak yang menerima peringatan tidak mengindahkan
ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian maupun lampiran-lampirannya, pihak lainnya
akan memberikan surat peringatan kedua.
(3) Setelah pengiriman surat peringatan pertama dan kedua oleh pihak yang memberi peringatan,
pihak yang menerima peringatan tetap tidak mengindahkan ketentuan yang telah disepakati
dalam Perjanjian beserta lampiran-lampirannya, pihak yang memberi peringatan akan melakukan
pemutusan hubungan secara sepihak.

PASAL 15
FORCE MAJEURE

(1) Yang dimaksud dengan Force Majeure adalah peristiwa-peristiwa yang terjadi diluar kemampuan
kekuasaan kedua belah pihak yang tidak dapat dipenuhinya hak dan kewajiban kedua belah pihak.
Adapun peristiwa yang dimaksud antara lain bencana alam, huru hara banjir, perang, blokade
ekonomi, revolusi, kebakaran, tanah longsor, pemogokan umum, sabotase, pemberontakan dan
sebab-sebab lain di luar kemampuan manusia.
(2) Bila terjadi Force Majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini, maka pihak yang terkena
Force Majeure harus memberitahukan kepada pihak lain, selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari
kalender sejak terjadinya Force Majeure tersebut disertai keterangan resmi dari pejabat
pemerintah yang berwenang.
(3) Dalam hal terjadi Force Majeure, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju bahwa PARA PIHAK
tidak dapat mengajukan tuntutan hukum apapun terhadap pihak yang terkena Force Majeure.

PASAL 16
KESELAMATAN, KESEHATAN DAN KEAMANAN KERJA & KESELAMATAN KETENAGALISTRIKAN

(1) PIHAK KEDUA diwajibkan mentaati peraturan pemerintah tentang keselamatan, kesehatan dan
keamanan kerja dan Undang-Undang ketenagalistrikan.
(2) PIHAK KEDUA bertanggung jawab menjaga keselamatan para pekerjanya. Jika para
petugas/karyawan PIHAK KEDUA mengalami kecelakaan dalam melaksanakan pekerjaan ini,
maka hal itu merupakan tanggung jawab PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA wajib melapor ke
instansi setempat yang terkait / berwenang, dengan menyampaikan tembusannya ke PIHAK
PERTAMA.
(3) Kerugian akibat wanprestasi PIHAK KEDUA dengan tenaga kerjanya, menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA.
(4) PIHAK PERTAMA dibebaskan dari segala tuntutan dan kerugian akibat kecelakaan kerja yang
dialami PIHAK KEDUA.

PASAL 17
BUDAYA ANTI PENYUAPAN

(1) Jenis-jenis praktik Penyuapan terdiri dari:

a. Suap, meliputi tindakan menawarkan, menjanjikan, memberikan, menerima atau meminta
keuntungan yang tidak semestinya dan nilai apapun (berupa keuangan dan non keuangan),

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 8
 langsung atau tidak langsung, terlepas dan lokasi, merupakan pelanggaran peraturan
perundang-undangan, sebagai bujukan atau hadiah untuk orang yang bertindak atau menahan
diri dan bertindak terkait kinerja dan tugas tersebut.
b. Kickbacks, dimana apabila terdapat pembayaran komisi kepada penerima suap dengan
imbalan jasa yang diberikan.
c. Pembayaran fasilitas, merupakan pemberian untuk memulai, mengamankan, mempercepat
akses pada terjadinya suatu layanan.
d. Pemerasan, merupakan tindakan penyalahgunaan kekuasaan untuk memaksa seseorang
memberikan sesuatu, membayar, atau menerima pembayaran dengan potongan, atau untuk
mengerjakan sesuatu bagi dirinya dengan maksud menguntungkan din sendiri atau orang lain
secara melawan hukum.
e. Gratifikasi, merupakan tindakan pemberian dalam arti luas, yakni uang, barang, rabat
(discount), komisi, pinjaman tanpa bunga, tiket perjalanan, fasilitas penginapan, perjalanan
wisata, pengobatan cuma-cuma, dan fasilitas lainnya baik yang diterima di dalam negeri
maupun yang di luar negeri, yang dilakukan dengan menggunakan sarana elektronik atau
tanpa sarana elektronik.
(2) Budaya anti penyuapan dilakukan dengan menerapkan zero tolerance terhadap penyuapan yang
dilakukan oleh setiap Insan PLN dan penghargaan atas integritas dan perilaku etis.
(3) Menjunjung tinggi nilai integritas dan berpegang teguh pada pedoman Good Corporate
Governance (GCG), Board Manual dan prinsip 4 NO's yaitu :
a. No Bribery (tidak boleh ada suap menyuap dan pemerasan)
b. No Kickback (tidak boleh ada komisi, tanda terima kasih baik dalam bentuk uang dan dalam
bentuk Iainnya)
c. No Gift (tidak boleh ada hadiah atau gratifikasi yang bertentangan dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku)
d. No Luxurious Hospitality (tidak boleh ada penyambutan dan jamuan yang berlebihan)
(4) PIHAK KEDUA wajibkan untuk mematuhi Tata Kelola Anti Penyuapan yang sejalan dengan
Perusahaan.
(5) PIHAK KEDUA tidak melanggar kode etik Perusahaan dan prinsip 4 NO's yang berkaitan dengan
tugas / pekerjaannya di Perusahaan PIHAK PERTAMA.
(6) Dalam hal ditemukan indikasi terjadinya penyuapan oleh PIHAK KEDUA yang berhubungan atau
terkait dengan rencana kerja sama dengan PIHAK PERTAMA pada tahap sebelum ditandatangani
kerja sama antara PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA, pemilik proses bisnis terkait di PIHAK
PERTAMA dapat menghentikan sementara segala aktivitas dengan calon PIHAK KEDUA tersebut
sampai terdapat penyelesaian / kejelasan atas indikasi Penyuapan tersebut.

PASAL 18
WANPRESTASI / FRAUD
(1) Selain wanprestasi yang diatur dalam Perjanjian, maka setiap wanprestasi yang dilakukan PIHAK
KEDUA akan mengikuti ketentuan dibawah ini. Setiap peristiwa sebagai berikut merupakan suatu
peristiwa wanprestasi PIHAK, yaitu :
1.1. Peristiwa Wanprestasi Yang Tidak Dapat Diperbaiki oleh PIHAK KEDUA adalah sebagai
berikut:
i. PIHAK KEDUA terbukti melakukan tindak pidana antara lain adanya pemalsuan surat /
dokumen, praktek penyuapan / pemberian gratifikasi, persekongkolan, kecurangan dan

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 9
 pemalsuan yang berkaitan dengan proses pengadaan, pelaksanaan perjanjian / kontrak
dan pelaksanaan pekerjaan.
ii. Berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, PIHAK
KEDUA dinyatakan dalam keadaan pailit, pembubaran, likuidasi atau diberikan penundaan
pembayaran hutang yang menyebabkan PIHAK KEDUA tidak dapat melakukan
kewajibannya berdasarkan Perjanjian / Kontrak ini.
iii. PIHAK KEDUA terbukti dikenakan Sanksi Daftar Hitam sebelum penandatanganan
perjanjian / kontrak.
iv. Apabila Jaminan Pelaksanaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA selama jangka waktu perjanjian terbukti tidak benar.
v. Setiap pernyataan atau jaminan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA di dalam Perjanjian /
Kontrak ini yang berkaitan dengan pelaksanaan Pekerjaan terbukti tidak sah dan / atau
tidak dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.

1.2. Peristiwa Wanprestasi Yang Dapat Diperbaiki oleh PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut :
i. PIHAK KEDUA mengalihkan pekerjaan baik sebagian atau seluruhnya atau hak atau
kewajiban yang diatur dalam Perjanjian / Kontrak ini tanpa persetujuan tertulis dari
PIHAK PERTAMA;
ii. Apabila denda yang diatur dalam perjanjian ini tidak dibayar oleh PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA.
iii. Apabila PIHAK KEDUA tidak melakukan perpanjangan Jaminan Pelaksanaan sebagaimana
diatur dalam Perjanjian / Kontrak ini.
iv. PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian / Kontrak ini.
(2) Dalam hal terjadi Peristiwa Wanprestasi Yang Tidak Dapat Diperbaiki oleh PIHAK KEDUA
sebagaimana dimaksud Ayat 1.1 Perjanjian / Kontrak ini, maka PIHAK PERTAMA akan melakukan
pencairan Jaminan Pelaksanaan dan mengakhiri Perjanjian / Kontrak ini dengan memberikan
surat pengakhiran Perjanjian/Kontrak kepada PIHAK KEDUA.
(3) Dalam hal terjadi Peristiwa Wanprestasi yang dapat diperbaiki oleh PIHAK KEDUA sebagaimana
dimaksud Ayat 1.2 Perjanjian ini, PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini dengan
memberikan surat peringatan, dengan ketentuan sebagai berikut :
1.1. PIHAK PERTAMA akan memberikan peringatan tertulis pertama kepada PIHAK KEDUA
dengan perintah pemulihan wajib diselesaikan oleh PIHAK KEDUA dalam waktu 10 Hari
Kalender setelah tanggal diterimanya peringatan PIHAK PERTAMA oleh PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA wajib menyampaikan pemberitahuan tertulis yang wajib dilengkapi dengan
bukti pendukung kepada PIHAK PERTAMA bahwa pemulihan atau perbaikan tersebut akan,
sedang, atau telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.
1.2. Apabila PIHAK KEDUA tidak menyelesaikan pemulihan atau perbaikan dalam waktu 10 Hari
Kalender sesuai ayat 1.1 Pasal ini, maka PIHAK PERTAMA akan memberikan peringatan
tertulis kedua kepada PIHAK KEDUA dengan perintah pemulihan wajib diselesaikan oleh
PIHAK KEDUA dalam waktu 10 Hari Kalender setelah tanggal diterimanya peringatan oleh
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA wajib menyampaikan pemberitahuan tertulis yang wajib
dilengkapi dengan bukti pendukung kepada PIHAK PERTAMA bahwa pemulihan atau
perbaikan tersebut akan, sedang atau telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.
1.3. Apabila PIHAK KEDUA tidak menyelesaikan pemulihan atau perbaikan dalam waktu 10 Hari
Kalender sebagaimana dimaksud pada ayat 1.2 Pasal ini, maka PIHAK PERTAMA akan

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 10
 memberikan peringatan tertulis ketiga kepada PIHAK KEDUA dengan perintah pemulihan
wajib diselesaikan oleh PIHAK KEDUA dalam waktu 10 Hari Kalender setelah tanggal
diterimanya peringatan dan PIHAK KEDUA wajib menyampaikan pemberitahuan tertulis yang
wajib dilengkapi dengan bukti pendukung kepada PIHAK PERTAMA bahwa pemulihan atau
perbaikan tersebut akan, sedang atau telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.
1.4. Apabila PIHAK KEDUA tidak menyelesaikan pemulihan atau perbaikan dalam waktu
sebagaimana disebutkan pada ayat 1.3 Pasal ini, maka PIHAK PERTAMA berhak mencairkan
Jaminan Pelaksanaan PIHAK KEDUA pada periode berjalan, dan mengakhiri Perjanjian ini.
(4) Dalam hal PIHAK KEDUA telah melakukan pemulihan atau perbaikan sebagaimana dimaksud pada
ayat 3 Pasal ini, dan pemulihan atau perbaikan tersebut disetujui oleh PIHAK PERTAMA maka
peringatan tertulis yang telah diterbitkan tersebut tidak akan diperhitungkan sebagai pemberian
Peringatan yang berkelanjutan atau tidak berlaku kumulatif pada pemberian Peringatan
berikutnya.
(5) Atas setiap pengakhiran dari Perjanjian ini, seluruh kewajiban-kewajiban masing-masing PIHAK
berdasarkan Perjanjian ini wajib berhenti, kecuali:
1.1. Sehubungan dengan kewajiban-kewajiban pembayaran yang ditimbulkan dari tindakan-
tindakan yang diambil sebelum pengakhiran tersebut (termasuk namun tidak terbatas pada
hak normatif Pekerja PIHAK KEDUA)
1.2. Sebagaimana ditentukan lain dalam Perjanjian / Kontrak ini
1.3. Bahwa ketentuan terkait Jaminan Pelaksanaan akan tetap berlaku walaupun Perjanjian ini
telah diakhiri, dan
1.4. Pengakhiran tersebut tidak akan mengurangi setiap hak atas ganti rugi atau setiap perbaikan
lainnya yang mungkin dimiliki oleh masing-masing PIHAK berdasarkan Perjanjian ini.
(6) Dalam hal terjadi Peristiwa Wanprestasi PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan dikenakan
hukuman / denda sesuai ketentuan Perjanjian / Kontrak ini.
(7) PIHAK PERTAMA akan memberlakukan hukuman daftar hitam (blacklist) bagi setiap pengakhiran
Perjanjian yang disebabkan karena wanprestasi PIHAK KEDUA sebagaimana diatur lebih lanjut
dalam ketentuan yang berlaku pada PIHAK PERTAMA.
(8) Terhadap pengakhiran Perjanjian / Kontrak ini, PARA PIHAK sepakat untuk tidak memberlakukan
ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

PASAL 19
KONTAK PERSON

a. PIHAK PERTAMA : Sesuai lampiran

b. Untuk keperluan konfirmasi petugas PIHAK KEDUA dalam jam kerja atau di luar jam kerja maka
dapat menghubungi PIHAK PERTAMA melalui :

PT ADMINISTRASI MEDIKA (AdMedika) : Helpline 24 Jam

Telp. (021) 29638123
Fax. (021) 3515123

c. PIHAK KEDUA

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 11
 APOTEK SARURAN FARMAdr. Samuel Kharutuan RidhoTelp. 081241529700PASAL 20
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam 3 (Tiga) rangkap, 2 (dua) rangkap diantaranya bermeterai untuk
PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA yang mempunyai kekuatan hukum yang sama, 1 (satu) rangkap
tidak bermeterai untuk PIHAK PERTAMA, setelah dibubuhi materai secukupnya kemudian
ditandatangani oleh kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT PLN (Persero) UNIT INDUK WILAYAH APOTEK SARURAN FARMA
SULSELRABAR

Lampiran Awaluddin Hafid dr. Samuel Kharatuan Ridho

Lampiran
PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor:

FORMULA HARGA OBAT

Harga Obat mengikuti rumusan :

HJA = Harga Netto (termasuk Pajak) x 1.15

*) HJA = Harga Jual Apotik

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 12
Lampiran
PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor: .Pj/SDM.07.01/UIWSSTB/2018

DAFTAR KONTAK PERSON

No Unit PLN Nama Kontak Person No.Telp

1 PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Jayaabdi A. M. 081342759335
Sulselrabar Isnan Hamid 082349869306
2 PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Suhardi 082195737364
Sulselrabar UP3 Makassar Selatan Ruslia 087840164822
3 PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Rosna Dewi 081241244497
Sulselrabar UP3 Makassar Utara A. Fitriani Rusdin 085299914019
7 PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Ali Nu'man Afif 085712228395
Sulselrabar UP3 Parepare Andi Dini 085242766602
8 PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Maheswara Geatapa 081242961146
Sulselrabar UP3 Pinrang Cecilia Angela Merici 081355283739
4 PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Agus Dwi Putra 085398316137
Sulselrabar UP3 Bulukumba Khairil Anwar 085398316137
5 PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Eka Mayasari 085299268268
Sulselrabar UP3 Watampone Andi Muh Ade Ismail 08114231797
6 PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Kristian Reynaldo 082195233777
Sulselrabar UP3 Mamuju Lahdar Brahimi 085343588692

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 13
 9 PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Muhammad Susgandinata 085233055531
Sulselrabar UP3 Baubau Septiananda 081281786867
10 PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Muh. Ichlas Waji 08114051318
Sulselrabar UP3 Kendari Inggrid Novela Pitaloka 082189500661
11 PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Wahyu Ria Bangun 081357207704
Sulselrabar UP3 Palopo Nurlaely Rizka 082194948612
12 PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Dewi Arjuni Kusnadi 081342943438
Sulselrabar UP2D Makassar Kasmawati 082349179376
13 PT PLN (Persero) Unit Induk Randy Rizky Wardana 081342465252
Pembangunan Subagsel Firdayanti H 082349439610
14 PT PLN (Persero) Unit Pelaksana Bernat Bandoro 085725083217
Pendidikan dan Pelatihan Sri Isyana Hapsari 081289444820
15 PT PLN (Persero) Unit Induk Muhammad Ruslan 08542577465
Pembangkitan dan Penyaluran Sulawesi Tanwir 081242150778
16 PT PLN (Persero) Unit Pelaksana Ari Fahlul Kristianto 0811460033
Manajemen Konstruksi Arief 081278555614

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 14