1. Format Surat Kesepakatan Lahan untuk lahan pribadi.

SURAT PERNYATAAN
KESEPAKATAN PENGGUNAAN TANAH

Sehubungan dengan Pembangunan Jalur Distribusi / Gardu Distribusi oleh PT PLN (persero), maka
dengan surat ini :
Nama :
No Telepon :
Alamat :
Sket Lokasi :
Bukti Kepemilikan :
/ Sertifikat

Kesepakatan ini menyatakan bahwa :

1. Pemilik tanah secara sukarela mengizinkan PLN untuk menggunakan tanah tersebut. Izin
diberikan tanpa paksaan dari proyek. PLN dan pemilik tanah mengakui bahwa perjanjian ini
bukanlah pengalihan kepemilikan tanah.
2. Luas lahan yang akan digunakan PLN terdiri dari pohon / tanaman tidak lebih dari 5% dari total
lahan yang dimiliki.
3. Pemilik tanah saat ini akan menginformasikan perjanjian ini kepada pemilik tanah berikutnya
jika kepemilikan tanah berubah di masa depan; dan
4. PLN memiliki izin untuk melakukan kegiatan pemeliharaan bila diperlukan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebaik-baiknya.

Kotunang, November 2021

PT. PLN
Pemilik Tanah

(Dendy Apriandi) (……………………………………..)

Mengetahui,
Anggota Keluarga

(……………………………………..)
2. Format Surat Kesepakatan Lahan untuk lahan bersama (Komunal) / Masyarakat Adat

SURAT PERNYATAAN
KESEPAKATAN PENGGUNAAN TANAH

Sehubungan dengan Pembangunan Jalur Distribusi / Gardu Distribusi oleh PT PLN (persero), maka
dengan surat ini :

Nama :
No Telepon :
Alamat :
Status Kepemilikan :
Sertifikat Tanah / :
Bukti Kepemilikan

Kesepakatan ini menyatakan bahwa:

1. Pemilik tanah secara sukarela mengizinkan PLN untuk menggunakan tanah tersebut. Izin
diberikan tanpa paksaan dari proyek. PLN dan pemilik tanah mengakui bahwa perjanjian
ini bukanlah pengalihan kepemilikan tanah.
2. Luas tanah yang akan digunakan oleh PLN atau pohon / tanaman komersial tidak lebih dari 5%
dari total tanah yang dimiliki.
3. Pengguna tanah dan pemimpin masyarakat saat ini akan menginformasikan perjanjian ini
kepada pengguna tanah berikutnya dan pemimpin masyarakat jika hak atas tanah berubah
di masa depan; dan
4. PLN memiliki izin untuk melakukan kegiatan pemeliharaan bila diperlukan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebaik-baiknya.

Kotunang, November 2021

PT. PLN Ketua / Pemuka Adat / Masyarakat

(Dendy Apriandi) (……………………………………..)

Mengetahui,

Pemuka / Pengurus Adat / masyarakat

(……………………………………..)