Berkas Calon Kepala Desa Goro - Goro

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON KEPALA DESA GORO - GORO

KECAMATAN BACAN TIMUR KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
Nama : AMRUL MS. MANILA

Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Goro - Goro, 24 April 1984
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Desa Goro – Goro Kecamatan Bacan Timur
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Nama Istri : FAHRIA SENEN
Jumlah Anak : 3 (Tiga) Orang Anak
Pekerjaan : Tani
a. Tamat SD Inpres Goro - Goro (1996)

b. Tamat SMA Al-Khairaat Labuha (1999)
c. Tama SMA Al-Khairaat Labuha (2002)
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa
Goro - Goro, 12 April 2022
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa Goro - Goro
Kecamatan Bacan Timur
AMRUL MS. MANILA

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGIA KEPALA DESA
SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Alamat : Desa Goro - Goro Kecamatan Bacan Timur
Kabupaten Halmahera Selatan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Goro - Goro
Kecamatan Bacan Timur Kabupaten Halmahera Selatan belum pernah menjabat sebagai
Kepala Desa selama Tiga kali berturut – turut maupun terputus – putus.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan Pencalonan Kepala Desa.
Pembuat Pernyataan
AMRUL MS. MANILA

SURAT KETERANGAN
BERTEMPAT TINGGAL DI DESA GORO - GORO

Kecamatan Bacan Timur benar – benar bertempat tinggal di Desa Goro - Goro.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Pembuat Pernyataan
AMRUL MS. MANILA

Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa Goro - Goro
Di –
Tempat
PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA
Memenuhi ketentuan dalam pengumuman pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

Nomor : 141/……… -PAN PILKADES/DES. ………………../Tanggal ……………………..2022,
dengan ini saya sampaikan bahwa saya :

Dengan ini mengajukan diri untuk Mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa Goro -
Goro Kecamatan Bacan Timur Kabupaten Halmahera Selatan.
Sebagai bahan pertimbangan berikut surat lamaran ini saya lampirkan :
No Nama Persyaratan Jumlah

1 Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa
Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala
2
Desa Goro – Goro
Surat Pernyataan Tidak Aktif Dari Jabatan Sebagai Pengurus Atau
3 Anggota Partai Politik, Ketua Atau Anggota BPD, Pengurus atau
Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD
4 Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang
5 – Undangan Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Kepada
Negara Kesatuan Republik Indonesia Serta Pemerintah
Surat Pernyataan Belum Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua
6
Kali Masa Jabatan
7 Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa Goro – Goro
Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah
8 Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan
Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun
Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon
9
Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil
Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau
10
RSUD)
11 Surat Keterang Catatan Kepolisian (SKCK)
12 Photo Copy Ijazah di Legalesir
13 Photo Copy Akta Kelahiran Delegalesir
14 Photo Copy Kartu Tanda Penduduk
15 Pas Photo diri ukuran 4 x 6 Cm
16 Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon)
Demikian Surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bakal Calon Kepala Goro - Goro
AMRUL MS. MANILA

SURAT KETERANGAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
SEBAGAI CALON KEPALA DESA GORO - GORO

Sebagai Bakal Calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan
mengundurkan diri sebagai Calon Kepala Desa Goro - Goro Kecamatan Bacan Timur
Kabupaten Halmahera Selatan terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Pembuat Pernyataan
AMRUL MS. MANILA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA
PARTAI POLITIK, KETUA ATAU ANGGOTA BPD, PENGURUS ATAU ANGGOTA
LEMBAGA KEMASYARAKATAN, ANGGOTA DPRD

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan saya tidak aktif dari jabatan
sebagai pengurus atau anggota partai Politik, Ketua atau anggota BPD, pengurus atau
anggota Lembaga Kemasyarakatan.
Pembuat Pernyataan
AMRUL MS. MANILA

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan agama yang saya anut.
Pembuat Pernyataan
AMRUL MS. MANILA

SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA
UNDANG – UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
SERTA PEMERINTAH

Kecamatan Bacan Timur Kabupaten Halmahera Selatan setia kepada Pancasila sebagai
Dasar Negara, Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada
Negara kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.
Pembuat Pernyataan
AMRUL MS. MANILA

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA GORO - GORO

Sebagai Bakal Calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan
bersedia menjadi Calon Kepala Desa Goro - Goro Kecamatan Bacan Timur.
Pembuat Pernyataan
AMRUL MS. MANILA

Berkas Calon Kepala Desa Goro - Goro

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Calon Kepala Desa Goro - Goro

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON KEPALA DESA GORO - GORO

Nama : AMRUL MS. MANILA

a. Tamat SD Inpres Goro - Goro (1996)

Goro - Goro, 12 April 2022

AMRUL MS. MANILA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMRUL MS. MANILA

Goro - Goro, 12 April 2022

AMRUL MS. MANILA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMRUL MS. MANILA

Goro - Goro, 12 April 2022

AMRUL MS. MANILA

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA

Memenuhi ketentuan dalam pengumuman pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

Nama : AMRUL MS. MANILA

No Nama Persyaratan Jumlah

Demikian Surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Kepala Goro - Goro

AMRUL MS. MANILA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMRUL MS. MANILA

Goro - Goro, 12 April 2022

AMRUL MS. MANILA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMRUL MS. MANILA

Goro - Goro, 12 April 2022

AMRUL MS. MANILA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMRUL MS. MANILA

Goro - Goro, 12 April 2022

AMRUL MS. MANILA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMRUL MS. MANILA

Goro - Goro, 12 April 2022

AMRUL MS. MANILA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMRUL MS. MANILA

Goro - Goro, 12 April 2022

AMRUL MS. MANILA

Anda mungkin juga menyukai