SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 420.2/12/SDN214/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUSDI SALIM

NIP : 19650104 198712 1 007
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Organisasi : SD Negeri 214 Halmahera Selatan

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama-nama Pegawai Non ASN (Tenaga Honorer) yang disampaikan

(sebagaimana terlampir) adalah benar-benar telah dan akan melaksanakan
tugas sesuai kebutuhan organisasi.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan data, keterangan, atau dokumen tersebut
ternyata tidak benar/palsu, maka saya bertanggung jawab penuh dan siap
menerima sanksi administrasi maupun pidana. Sedangkan Pegawai Non ASN
(Tenaga Honorer) yang bersangkutan diberhentikan dan atau tidak lulus.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tabamoi, 16 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Kepala Sekolah

Materai
Rp.10.000

RUSDI SALIM
NIP. 19650104 198712 1 007
Lampiran : DATA GURU HONOR
Nomor : 420.2/12/SDN214/2022

IJAZAH
NO NAMA STATUS KETERANGAN
TERAKHIR

1 SITI MUHAMMAD, A. Ma. Pd Guru Honor DII AKTIF

2 NURMALA ABD. HAMID, S.Pd Guru Honor DII/PGSD AKTIF

3 MASRI A. TASANIF Guru Honor SMA AKTIF

4 NUR ROHMA Guru Honor SI AKTIF

5 HARLIA FAHRI Guru Honor SMA AKTIF

6 SUHAEBA RUSDI, S. Sos Tata Usaha SI AKTIF

Tabamoi, 16 Agustus 2022

Kepala Sekolah

RUSDI SALIM
NIP. 19650104 198712 1 007