PERIHAL : Permohonan Surat Izin Praktik

Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM)

Kepada Yth,
Bupati
Kabupaten
Kotabaru
di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap
: Yola Febrianti, A.Md.AK
NIP
: 19890212 201101 2 007
Alamat
: Jl. Raya Stagen RT. 03 RW. 01, Ds. Stagen,
Kotabaru
Tempat / Tanggal Lahir
: Amuntai, 12 Februari 1989
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tahun Lulusan
: 2010
Nomor STR-ATLM
: 21 14 5 2 1 12 - 0524049
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) pada PUSKESMAS
SEBATUNG, Jl. Singabana RT. 20 Kel. Kotabaru Tengah, Kotabaru
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Fotokopi ijazah yang dilegalisasi ;
b. Fotokopi STR-ATLM ;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek ;
d. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
bersangkutan ;
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah ;
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru ;
g. Rekomendasi dari organisasi profesi ;
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kotabaru, 7 November
2016
Yang memohon,

Yola Febrianti, A.Md.AK

NIP. 19890212 201101
2 007

PERIHAL : Permohonan Surat Izin Praktik

Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM)
Kepada Yth,
Bupati
Kabupaten
Kotabaru
di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap
: Lindu Arsyiono, A.Md.AK
NIP
: 19890711 201101 1 002
Alamat
: Jl. Raya Stagen RT. 03 RW. 01, Ds. Stagen,
Kotabaru
Tempat / Tanggal Lahir
: Kotabaru, 11 Juli 1989
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tahun Lulusan
: 2010
Nomor STR-ATLM
: 21 14 5 1 1 15 - 1057389
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) pada :
1. RSUD Kabupaten Kotabaru, Jl. Brig. H. Hasan Basri No. 57, Ds.
Semayap, Kotabaru
2. Klinik Mandiri Healthy Care, Jl. Raya Stagen Komplek Purnama
Indah No.01, Ds. Sei Taib, Kotabaru
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Fotokopi ijazah yang dilegalisasi ;
b. Fotokopi STR-ATLM ;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek ;
d. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
bersangkutan ;
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah ;
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru ;
g. Rekomendasi dari organisasi profesi ;
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

2016

Kotabaru, 7 November
Yang memohon,

Lindu Arsyiono,
A.Md.AK
NIP. 19890711 201101
1 002