Nomor : 1101/VII-03/0721 Madiun, 30 Juli 2021

Lampiran : 2 (Lembar)
Hal : Pelaksanaan Surat Edaran BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2021

Yth. Pimpinan FKTP Wilayah Kerja BPJS Kesehatan Kantor Cabang Madiun
di
Tempat

Kami sampaikan ucapan terima kasih dan apresiasi atas kerjasama yang telah terjalin
dengan baik selama ini dalam penyelenggaraan Program JKN.
Dalam rangka Optimalisasi Promotif Preventif dengan perlu dilakukan kegiatan
peningkatan Kesehatan bagi Peserta penderita penyakit kronis. Kegiatan ini bertujuan untuk
mengurangi risiko akibat komplikasi penyakit yang diderita oleh Peserta yang memiliki Riwayat
penyakit kronis.
Berdasarkan SE BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2021, dalam rangka memberikan
kepastian atas pembiayaan kegiatan kelompok program pengelolaan penyakit kronis di FKTP
oleh BPJS Kesehatan, Bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Program Prolanis merupakan pelayanan Kesehatan dengan pendekatan proaktif yang
dilaksanakan secara integrasi dengan melibatkan Peserta, fasilitas Kesehatan dan BPJS
Kesehatan dalam rangka memelihara Kesehatan Peserta Prolanis untuk mencapai
kualitas hidup yang optimal dengan biaya pelayanan Kesehatan yang efektif dan efisien.
2. Prolanis merupakan implementasi dari peningkatan Kesehatan bagi Peserta penderita
penyakit kronis, meliputi penyakit diabetes melitus tipe 2, hipertensi, dan/atau penyakit
kronis lain yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
3. Manfaat pelayanan Prolanis meliputi:
a. Konsultasi Kesehatan dan pemeriksaan kesehatan;
b. Pelayanan Obat;
c. Pemeriksaan Penunjang;
d. Kegiatan Kelompok.
4. Pelayanan kegiatan kelompok Prolanis sebagaimana dimaksud pada angka 3 huruf d
merupakan kegiatan penunjang prolanis berupa aktifitas fisik dan edukasi Kesehatan
dengan melibatkan Peserta dan dilakukan dalam bentuk klub Prolanis yang dilaksanakan
secara periodik oleh FKTP, dengan tujuan mendorong Peserta Prolanis menerapkan
perilaku hidup sehat.
5. Pembiayaan Kegiatan Kelompok Prolanis, meliputi:
No Pelayanan Biaya (Rp) Ketentuan
1 Edukasi a. Paling banyak Rp.890.000,00 1. Dilaksanakan paling
Kesehatan (delapan ratus Sembilan puluh ribu banyak 1 (satu) kali per
Prolanis rupiah) per kegiatan per klub untuk klub per bulan oleh
pertemuan tatap muka (Offline). FKTP kepada Peserta
Dengan rincian: Prolanis.
1) Honor narasumber sebesar 2. Jumlah Peserta Prolanis
Rp.500.000,00 (lima ratus ribu yang mengikuti edukasi
rupiah) per kegiatan kesehatan paling
2) Unit Cost konsumsi peserta sedikit 15 (lima belas)
Prolanis paling banyak peserta dan paling
Rp.13.000,00 (tiga belas ribu banyak 30 (tiga puluh)
rupiah) per peserta per kegiatan. peserta.
b. Sebesar Rp. 500.000,00 (lima ratus 3. Biaya pertemuan
ribu rupiah) per kegiatan per klub untuk secara daring (online)
pertemuan secara daring (Online). sebesar Rp500.000,00
(lima ratus ribu rupiah)
merupakan honor
narasumber.
4. Biaya dikenakan pajak
penghasilan sesuai
ketentuan perpajakan
yang berlaku.
2 Aktifitas Fisik a. Paling banyak Rp.590.000 (lima ratus 1. Diberikan paling
Prolanis Sembilan puluh ribu rupiah) per banyak 1 (satu) kali per
kegiatan per klub untuk pertemuan klub per minggu oleh
tatap muka secara langsung (offline). FKTP kepada Peserta
1) Honor instruktur sebesar Prolanis.
Rp.200.000,00 (dua ratus ribu 2. Jumlah Peserta Prolanis
rupiah) per kegiatan yang mengikuti aktifitas
2) Unit Cost konsumsi peserta fisik paling sedikit 15
Prolanis paling banyak (lima belas) peserta
 Rp.13.000,00 (tiga belas ribu dan paling banyak 30
rupiah) per peserta per kegiatan (tiga puluh) peserta.
b. Sebesar Rp.200.000,00 (dua ratus 3. Biaya pertemuan
ribu rupiah) per kegiatan per klub secara daring (online)
untuk pertemuan secara daring sebesar Rp.200.000,00
(Online). (dua ratus ribu rupiah)
merupakan honor
narasumber.
4. Biaya dikenakan pajak
penghasilan sesuai
ketentuan perpajakan
yang berlaku.

6. Persyaratan pengajuan penggantian biaya kegiatan kelompok Prolanis pada FKTP

sebagai berikut:
a. Kelengkapan administrasi umum terdiri atas:
1) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang ditandatangai oleh Pimpinan FKTP atau
pejabat lain yang diberi wewenang;
2) Kuitansi;
3) Rekapitulasi pelayanan; dan
4) Surat Tanggung Jawab Mutlak yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau
pejabat lain yang diberi wewenang dan dibubuhi stampel instansi.
b. Kelengkapan khusus berupa dokumentasi kegiatan yang terdiri atas:
1) Dokumentasi kegiatan pertemuan tatap muka langsung (offline) berupa laporan
kegiatan dan foto kegiatan.
2) Dokumentasi kegiatan pertemuan secara daring (online) berupa laporan kegiatan
dan print screen aplikasi komunikasi menggunakan video.

7. FKTP mengajukan penggantian biaya kegiatan kelompok Prolanis kepada BPJS

Kesehatan secara periodik dan lengkap dengan masa kadaluarsa penggantian biaya
paling lambat 3 (tiga) bulan sejak kegiatan kelompok dilaksanakan.
8. Untuk kegiatan kelompok Prolanis yang dilakukan bulan Januari 2021 sampai dengan
15 Juli 2021, batas kadaluarsa penggantian biaya sampai dengan 31 Agustus 2021 dan
batas pengumpulan klaim maksimal tanggal 09 Agustus 2021.
 9. Penggantian biaya kegiatan Kelompok Prolanis dibayarkan kepada FKTP melalui
rekening yang telah ditetapkan dalam perjanjian Kerjasama sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala,

Henri Army Iriawan

Tembusan:
1. Dinas Kesehatan Sewilayah Kerja BPJS Kesehatan Kantor Cabang Madiun

ZA/ln/PK.01.01