PENDOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Nama : Waktu : …………… WIB
Tanggal Pengkajian : …………2020 Tempat : ……………………
Hari : ………….. Rekam Medik :
A DATA SUBJEKTIF
1 BIODATA
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Penanggung Jawab :
2 ALASAN KUNJUNGAN/DIRAWAT/KELUHAN UTAMA

3 RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche :
HPHT :
TP :
Siklus :
4 RIWAYAT PERKAWINAN
Perkawinan ke :
Awal perkawinan :
Lama perkawinan :
5 RIWAYAT KEHAMILA, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

Tgl/ Usia
N Tempat Jenis Anak
Tahun Keha- Penolong Nifas K.A
o Partus Partus JK/BB
Partus milan

6 RIWAYAT KEHAMILAN INI (G2 P1 A1 H1)

Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK :
Pemeriksaan ini yang ke :
Masalah yang pernah dialami
Trimester I : ……………………………………….
Trimester II/III : ………………………………………
Imunisasi : …….
Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh : …………………………………...
7 RIWAYAT PENYAKIT IBU

8 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA YANG PERNAH MENDERITA SAKIT

9 RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

10 POLA MAKAN/ MINUM/ ELIMINASI/ ISTIRAHAT/ PSIKOSOSIAL

Pola Makan/Minum
Makan : …………..
Minum : …………..
Jenis makanan yang sering dikonsumsi : …………………………………………..
………………………………………………………………………………………
Elininasi
BAK : …. kali/hari
BAB : …. kali/hari
Keluhan : ………….

Istirahat
Tidur siang : jam/hari
Tidur malam :
Jam/hari
Keluhan :.

Psikososial
Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :
……………………………………….

B DATA OBJEKTIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: …………
Sikap Tubuh : ………...

Tanda-tanda vital :
a. TD : ………. mmHg
b. N : ............. kali/menit
c. P : ............. kali/menit
d. S : ............. °C

BB sekarang : .... kg BB sebelum-hamil : …. kg

TB : … cm Kenaikan berat badan : ….. kg
IMT : …/ …… 2 = …./….. = ……
LILA : ….. cm

Rambut/kepala : Bersih, rontok, tidak ada benjolan

Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat dan pengelihatan jelas
 Muka : Tidak tampak hiperpigmentasi, tidak edema
Hidung : Tidak ada polip dan tanda infeksi
Telinga : Bersih, tidak ada tanda infeksi/ seperti keluar cairan
infeksi seperti keluar cairan dan pembengkakan
Mulut : Tidak ada stomatitis, tidak ada gusi, berdarah, ada karies
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
Payudara : Tidak simetris, tidak teraba massa, tidak tampak kemerahan,
tidak bengkak, putting susu menonjol, areola mammae bersih,
tampak hiperpigmentasi dan belum tampak pengeluaran ASI
Abdomen : tidak ada bekas operasi, striae livide , linea nigra

Palpasi
Leopold 1 : Bagian atas perut ibu teraba lunak, kurang bundar dan kurang
melenting kemungkinan adalah bokong janin
TFU : di atas pusat px, ….. cm
Leopold 2 : Bagian Kanan perut ibu teraba tonjolan- tonjolan kecil adalah
ekstremitas janin dan Bagian kiri perut ibu teraba keras, seperti
tahanan adalan punggung janin
Leopold 3 : Bagian bawah perut ibu teraba keras, bundar dan melenting kemungkinan
adalah kepala janin
Leopold 4 : Convergen, penurunan kepala 5/5
Auskultasi : 145 kali/menit
Ekstremitas : tidak terdapat edema pada kaki kanan dan kaki kiri dan tidak
terdapat varises
Refleks patella : (+)(+), gerakan normal
Akral : Normal

2 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

Deteksi dini
KSPR : skor 6 (Ibu Hamil)

C ASSESSMENT

Ibu : Ny. G❑ P❑ A❑ H❑ ………mgg, keadaan umum ibu baik

Janin : Janin hidup, tunggal, intrauterin, presentasi kepala, letak
memanjang keadaan umum janin baik
Masalah : tidak ada masalah

D PLAN
1. Memberitahukan kepada Ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu normal, ibu senang
dengan keadaannya
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan ibu tentang tangan kebas bisa dikarenakan
perubahan suhu yang mendadak, untuk mengatasinya ibu bisa rendam tangan dengan air
hangat untuk melancarkan peredaran darah.
3. Mengajari ibu cara menghitung gerakan janin dengan cara minimal gerakan 10 kali
dalam 12 jam.
4. Menjelaskan kepada ibu tentang konsumsi makanan gizi seimbang, apalagi di masa
pandemic ini harus meningkatkan daya tahan tubuh. Mengurangi konsumsi es yang
berlebihan karena dari hasil pemeriksaan hanya BB ibu yang banyak bertambah
 sedangkan janinnya tidak terlalu bertambah. Ibu mengerti dan akan mengurangi
mengkonsumsi es atau porsi nasi.
5. Menganjurkan ibu melakukan senam hamil rutin di rumah intinya aktifitas yang
memperbanyak gerakan ibu, rutin jalan pagi dapat dilihat di youtube atau media lainnya.
6. Memberikan ibu terapi obat-obatan yaitu :
Kalk 1x1 (untuk 30 hari)
Vit C 1x1 (untuk 30 hari)
7. Menginformasikan pada ibu untuk kunjungan ulang sebulan atau jika ada keluhan.

Clinical Instructur Mahasiswa

…………………………. Mazidatun Nofuz

Pembimbing Instansi

Siska Helina, SST, M. Keb