BERITA ACARA, SERTIFIKAT D A N CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA

DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA D A L A M P E M IU H A N U M U M

ANGGOTA DEW AN PERW AKILAN DAERAH M O D E L C H A S IL
REPUBLIK INDONESIA S A L IN A N -D P D

TAHUN 2 024
Hal 1 dari 4
DAERAH PEMILIHAN
BANTEN

Pada h a ri in i . M W ........ ta n g g a l b u la n . . . ta h u n . M M T .V .W 4 M . . 5 * ^ ............

K e lo m p o k P e n ye le n g g a ra P e m u n g u ta n Suara (KPPS) m e n g a d a k a n R apat P e m u n g u ta n d a n P e n g h itu n g a n Suara d a la m P e m ilih a n U m u m A n g g o ta D e w a n P e rw a k ila n
D aerah R e p u b lik In d one sia , y a n g d ih a d iri o le h Saksi d a n /a ta u P anw aslu K e lu ra h a n /D e sa / P engaw as TPS, b e rte m p a t di:

Provinsi : BANTEN K ecam atan ................................................

K a b u p a te n / K o ta : K e lu ra h a n / Desa ...Sa s a k ...................

D ae ra h P e m ilih a n : BANTEN N o m o r TPS lJ ^ ( . . e m m r .....................>.

P em ungutan dan Penghitungan Suara dipim pin oleh Ketua KPPS dihadiri oleh Saksi Peserta Pemilu d a n /ata u Pengawas TPS dengan kegiatan m em bu ka Rapat
P e m u n g u ta n Suara, m e m b u k a k o ta k suara d a n m e n g e lu a rk a n s e lu ru h isi k o ta k suara, m e n g id e n tifik a s i d a n m e n g h itu n g je n is serta ju m la h d o k u m e n d a n p e ra la ta n
p e m u n g u ta n d a n p e n g h itu n g a n suara, m e m e riksa da n m e n a n d a ta n g a n i s u ra t suara y a n g ak a n d ig u n a k a n o le h P e m ilih , d im u la i p a d a p u k u l ........: ..........s.d............. ........
w a k tu se te m p a t.
S e la n ju tn y a R apa t P e n g h itu n g a n Suara d im u la i p u k u l .........: ............ s.d.............. ......... w a k tu s e te m p a t d i h a ri yang sama Isetelaknya *). A d a p u n d a ta p e m ilih da n
p e n g g u n a h a k p ilih , p e n g g u n a a n s u ra t suara, d a n hasil p e n g h itu n g a n suara te r in c i seb agai b e rik u t:

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

(D (2) (3) (4)

A DATA PEMILIH

Jum lah Pem ilih d a la m D a fta r P em ilih Tetap

(Terdapat dalam Model A-Kabko Daftar Pemilih ) \ 3 A \ 3 A T L 8
B PENGGUNA HAK PILIH

1. Jum lah p e n g g u n a h a k p ilih d a la m D a fta r P em ilih T eta p (DPT)

I i 1 \ 1 'L 8 l i

2. Jum lah p e n g g u n a h a k p ilih d a la m D a fta r P em ilih T a m b a h a n (DPTb)

X y XX X X XX X
3. Jum lah p en gg u na hak pilih d alam D a fta r Pem ilih Khusus (DPK)
y X Xy X X X XX
4. Jum lah Pengguna Hak Pilih (B.1 4- B.2 + B.3)
1
i V 11 1 8
i i

II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

U R A IA N JUM LAH

(1) (2)

1. Jum lah s u rat suara ya n g d ite rim a , term a s u k s u rat suara c a d a n g a n 2 % d a ri DPT
2 8 \
2. Jum lah surat suara ya n g d ig u n a k a n
T 1 8
(karena rusakatau keliru coblos)
3. Jum lah surat suara ya n g d ik e m b a lik a n o leh p e m ilih
X X X
4. Jum lah surat suara ya n g tid a k d ig u n a k a n /tid a k te rp a k a i, te rm a s u k sisa su rat suara cad a n g a n
X £ X
III. DATA PEMILIH DISABILITAS

U R A IA N L A K I-L A K I (L) P E R E M P U A N (P) J U M L A H (L+P)

(1) (2) (3) (4)

Jum lah seluruh P em ilih disabilitas ya n g m e n g g u n a k a n h ak pilih

X K XA X y X X
, N A M A D A N TAN D A TANGAN KELOMI ■PENYELENGGARA Ph A j NGUTAN S U A R A.

1 A B .d 1 S j a h 2H A m t .u 5 . - J . 3W i a m b a . 47 V \( i n ........... 5' Zi^ r k . F . .........

N A M A D AN T A N D A TANGAN SAKSI CALON PERSEORANG^jll ANGGOTA DPD

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23. 24.

chs-3600-24 170986815212023-11-14 08:01 Hal 1 d a ri 4 •) Coret yang tidak perlu

 P rovinsi : BANTEN K e ca m a ta n : (Y]lf\\J ^ M O D E L C .H A S IL
S A L IN A N -D P D

K a b u p a te n / K o ta : 6 6 P-A hJ C K e lu ra h a n / Desa Hal 2 dari 4

'*tana!* D a e ra h P e m ilih a n : BANTEN N o m o r TPS ( £<fV\ FW " )

IV. DATA PEROLEHAN SUARA CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

NOMOR DAN NAMA CALON SUARA SAH

(D (2)

1. H. A B D I S U M A IT H I
l 1

2. A D E FAU JI. S.E., M .M .

y y s
3. H j. A D E Y U L IA S IH , S.H., M .K n .
v \ i

y
4 . H. A H M A D SU BAD R I
r 0

5. A N A N T A W A H A N A
V y \

6. A N D IA R A A P R IL IA H IK M A T , S .I.K o m .
y z s

y \
7. TB. B AS U N I
y
8. D rs. H. CEPI SAFR U L A L A M , M .S i.

y y \
9. H. D A N I S A M IU N , S.H.
y y \
10. D E DEN Z A E N U L F A R H A N
y y 2

11. G U N A W A N S
y y y
12. H A B IB A L I A L W I
y z 4

13. H. IC H S AN HS
y y 3

14. D rs. H. IDRIS J A M R O N I, M .S i.

y 4

15. J U L IA N T O , S.H., M .H .
y y 1

N A M A D A N TA|VDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN S U A IU L

'A & ld M lU . 2y.A&r.uLi. 4 fV tt(R - L - 5' M u M .t.i ‘ frjt'M .'.A . ........

N A M A D AN TA N D A TAN G AN SAKSI CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23. 24.

CHS-3600-24170986815212023-11-14 08:01 Hal 2 d a ri 4 *) Coret yang tidak perlu

 **J)|** Provinsi : BANTEN K e ca m a ta n 1^1 M O D E L C .H A S IL
SALINAN-DPD

HER K a b u p a te n / K o ta : K e lu ra h a n / Desa $A5t\K Hal 3 dari 4

D aerah P e m ilih a n : BANTEN N o m o r TPS ^ ( EMP^T )

IV. DATA PEROLEHAN SUARA CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

N O M O R D A N N A M A C A LO N S U A R A SA H

(D (2)
16. K H O E R U N H U D A
'A X 1

1 7 . L IN D U N G G U R N IN G

X X X
18. H . M IP T A H U D D IN , S.T., M .T .
x
X 4

19. M O C H A M M A D FAR ID D E R M A W A N
V y 1
2 0 . K .H . M U N A W IR , S.H., M .P d .
y X S'
2 1 . H . P U JIY A N T O , S.E., M .M .
X X 4

2 2 . H. S U R T A W U A Y A , S.Pd., M .S i.
X i 9

2 3 . D r. H. TB. M . A L I R ID H O A Z H A R I, S.H., M .H ., M .I.K o m .

y X r

24. W A R IN T O N S IM A N J U N T A K , S.E., S.H.

V X 2

f N A M A D AN T A N D A TANG AN KELOMPC)|( PENYELENGGARA f EMUNGUTAN S U A p A " 7 /

k A . ,
N A M A D AN TA N D A T ANG AN SAKSI CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23. 24.

CHS-3600-24 170986815212023-11-14 08:01 Hal 3 d a r i 4 *; Coret yang tidak perlu

 M O D E L C. H A S IL
P rovinsi : BANTEN K ecam atan : ...... S A L IN A N -P P D

K a b u p a te n / K o ta : K e lu ra h a n / Desa . J a s A V ; ................. Hal 4 dari 4

'>° 9S6 8 'S1

D aerah P e m ilih a n : BANTEN N o m o r TPS
H...wyif.w
V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

U R A IA N JU M LAH

(D

, J U M L A H SELURUH S U A R A SA H
(IV. 1 IV.2 * ...)
+ &WVJS \)VJfv (ditulis dengan huruf kapital)
i 11
B. J U M L A H S U A R A T ID A K SAH UMV 9ULUH W ftM (ditulis dengan huruf kapital)
* S <o

C.
J U M L A H SELURUH S U A R A SA H
D A N S U A R A T ID A K SAH
(A+B)
^ V )S \)VIA \>V)U)\\ (ditulis dengan h u ru f kapital)
2 18
D IT E T A P K A N D I : Sf\ K TANGGAL : V 'A BULAN : 0 ' L TAHUN:
a o i h
N A M A D A N TA N D A T A N G A N KE LO M P OK PENYELENGGARA PEM UN GU TAN SU AR A

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4 . ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

ABpj.LLftH
Nama Lengkap Nama Lengkap

N A M A D A N T A N D A T A N G A N SAKSI C ALO N PERSEORANGAN AN G G O TA DPD

1 2 3 4 5 6

N am a Le ng kap Nam a Lengkap Nam a Lengkap Nama Lengkap Nam a Lengkap Nam a Lengkap

7 8 9 10 11 12

N am a Lengkap Nam a Lengkap Nam a Lengkap Nam a Lengkap Nam a Lengkap Nam a Lengkap

13 14 15 16 17 18

Nam a Lengkap N am a Lengkap Nam a Lengkap Nam a Lengkap Nam a Lengkap Nam a Lengkap

19 20 21 22 23 24

N am a Lengkap Nam a Lengkap Nam a Lengkap Nama Lengkap Nam a Lengkap Nama Lengkap

CHS-3600-24 | 709868152 | 2023-11-14 08:01 H al 4 d a ri 4 y) Coret yang tidak perlu