- 140 -

F-3.01

K O P

L E M B A G A P E N G G U N A

Nom or : ........................................ 2 0 ...

L a m p ira n : Kepada

H al : M e n te ri D a la m N e g e ri

c .q D ire k tu r J e n d e r a l

K e p e n d u d u k a n d a n P e n c a ta ta n S ip il

d i-

J a k a r ta .

M e n in d a k la n ju ti p e rja n jia n K e r ja s a m a P e m a n fa a ta n D a ta dan

Dokum en K ependudukan yang d ita n d a ta n g a n i pada t a n g g a l..........................
a n ta r a ..................... s e la k u p ih a k p e r ta m a dan ................................ s e la k u p ih a k
kedua; yang di d a la m n y a d ia tu r b a h w a ........ p ih a k p e r ta m a m e m b e r ik a n
kepada p ih a k kedua u n tu k m e m b e r ik a n hak akses d a ta dan dokum en
k e p e n d u d u k a n m e la lu i p e m b e r ia n u s e r ID E k e p a d a le m b a g a p e n g g u n a .

Sehubungan dengan hal te rs e b u t, dengan ini m e n g a ju k a n

p e r m o h o n a n U s e r Id e , d e n g a n rin c ia n s e b a g a i b e rik u t:

No. N IK NAMA J E N IS TEM PAT TANG G AL

LENGKAP K E L A M IN L A H IR L A H IR

1.

2.

3.

4. D s t....

Sehubungan dengan p e m b e r ia n U ser Id e te r s e b u t, kam i

s e p e n u h n y a b e r ta n g g u n g ja w a b u n tu k m e m e n u h i k e te n tu a n y a n g te la h
d is e p a k a ti d a la m p e rja n jia n k e r ja s a m a di a ta s dan a p a b ila te rja d i
p e la n g g a r a n a ta s p e rja n jia n k e r ja s a m a t e r s e b u t, kam i b e r s e d ia
m e n a n g g u n g a k ib a tn y a s e s u a i d e n g a n p e r a tu r a n p e r u n d a n g a n .

D e m ik ia n u n tu k d a p a t d ig u n a k a n s e b a g a im a n a m e s tin y a .

.............. ............... 20 ....

Yang mengajukan,

Nama Lengkap
NIK.
 - 141 -

F O R M U L IR P E N G A J U A N U S E R ID PENG G UNA

IN S T A N S I /L E M B A G A ENG G UNA
----------------------------------------- 1
—

K O D E W IL A Y A H K A N T O R
U S E R ID
N IK N A M A P E R S O N IL IN S T A N S I N IP STATUS JABATAN A LA M A T KANTO R
—
PENG G UNA
PROP K A B /K O T A KEC

PIC INSTANSI:

ket

status : diisi dengan status kepegawaian personil pada instansi/lembaga pengguna

user id pengguna : diisi dengan user id yang diinginkan oleh personil pada instansi/lembaga pengguna