PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS CIKUYA
Jln.Taman Adiyasa No.1 Desa Cikuya Kec.Solear Telp. (021)
59750928
E_mail : pkm.cikuya@yahoo.co.id

PELAYANAN INFORMASI OBAT

No. ......... Tanggal: ......................... Waktu ..........

Metode : Lisan/Tertulis/Telepon)*

1 Identitas Penanya

Nama : ............................................................
No. Tlp : ............................................................
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas kesehatan
(....................................................................)*

2 Data Pasien
Umur :........ tahun; Tinggi :..........; Berat.................kg
JK : Laki-laki/Perempuan )*
Kehamilan : Ya (.........minggu) / Tidak )*
Menyusui : Ya/Tidak )*
3 Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Jenis Pertanyaan :
Identifikasi Obat Stabilitas Farmakokinetika

O Interaksi Obat Dosis Farmakodinamika

O Harga Obat Keracunan Keteresdiaan Obat

Kontra Indikasi Efek Samping Lain-

Obat lain ..............................
Cara Pemakaian Penggunaan
Terapeutik
4 Jawaban

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

5 Referensi
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
6 Penyampaian Jawaban : Segera / Dalam 24 jam / Lebih dari 24 jam )*

Apoteker yang menjawab :

...................................................................................................................................
Tanggal : .................................. Waktu : ..........................................
Metode Jawaban : Lisan / Tertulis / Telepon )*
)* coret yang tidak perlu
 FORMULIR KUESIONER KEPUASAN PASIEN

Persepsi Konsumen Terhadap dalam Pelayanan Kefarmasian di Puseksmas

Beri tanda contreng (√) pada kolom yang sesuai dengan penilaian Bapak/Ibu Sdr/Sdri

Sangat Puas Tidak

No Jenis Pelayanan Puas Puas
3 2 1

Ketanggapan Apoteker terhadap Pasien

Keramahan Apoteker

Kejelasan Apoteker dalam Memberikan Informasi Obat

Kecepatan Pelayanan Obat

Kelengkapan Obat dan Alat Kesehatan

Kenyamanan ruang tunggu

Kebersihan ruang tunggu

8 Ketersediaan Brosur, Leaflet, Poster, dan

lain-lain sebagai informasi Obat/Kesehatan

SKOR TOTAL

Saran :

LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN

Periode : ..............................

Puskesmas :
Hari/Tgl :

P
N e
A P INFORMASI YANG DIBERIKAN t
M E u
g
A O N
U
N U
M P Dx K as
O P U L N
A P O E
R I J N C E N S F
E
S A S A N T T K I L
M AE D D R Y N
I R A A
I
I I
AA N A NA A B S N
O A
IMI D I A N
I L M I I
E G O
S P N I -
B P K I I P
N A IS A A I I N L
T K D T T -
N A I I N E
A A S A I R L
I I K S G A A
N I
A K N
1 2 3 4 5 6 7 S I
S I
I
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama/No.Reg. : _

Pekerjaan : ....................................................................................

Alamat :

Jenis Kelamin & Umur : ....................................................................................

No. Telp/HP :

TB/BB/Gol.Darah : ....................................................................................
Terapi
 No Tgl. NDaomkater Kasus (Nama Obat/Dosis/Cara CAaptoatteaknePr/ePlaeynagnealnola O
Pemberian

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : .............................................................

Perawatan/Non Perawatan : .............................................................
Kabupaten/Kota : .............................................................
Provinsi : .............................................................
Laporan Bulan/tahun : ................................/tahun..................

Jenis Pelayanan Resep Informasi

No Tanggal KonselingObat Visite Keterangan
Rawat Jalan Rawat Inap
1 2 3 4 5 6 7 8
 TOTAL N

.................................,20...........
Yang Melaporkan, Mengetahui
Pengelola Obat Kepala Puskesmas

IP. ...........................................
NIP. ...........................................

Catatan :

- Kolom (3) : diisi jumlah lembar resep yang diterima dari rawat jalan dalam satu hari
- Kolom (4) : diisi jumlah lembar resep yang diterima dari rawat inap dalam satu hari
- Kolom (5)
: diisi jumlah pasien yang mendapatkan konseling obat serta di dokumentasikan
- Kolom : diisi jumlah pasien yang mendapatkan informasi obat tentang penggunaan, cara
(6) penyimpan, efek samping dll serta di dokumentasikan

: diisi jumlah TOTAL lembar resep yang diterima dari rawat jalan dan rawat inap dalam
- n
satu hari

Laporan ditujukan kepada (email) :

1 Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
2 Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten (sebagai t
3 Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian - Ditjen Bina Kefarmasian dan Alkes (fax : 021-5203878) /
emai : ditbinayanfar@yahoo.co.id (sebagai tembusan)