PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jln. Uwebonto, Kel. Jaya Bakti, Kec. Sampolawa
e-mail : pkmsampolawa@yahoo.com

R
E
S
U
M
E

M
E
D
I
S

R
A
W
A
T

J
A
L
A
N

NO . Rekam Medis :

Nama pasien :
Tanggal lahir :
Tanggal pemeriksaan :
Anamnesa :

Diagnosa :
Terapy :

Anju
ran

Deng
an
ini
saya
selak
u
pasie
n
/wal
i
pasie
n,
men
gizin
kan
pusk
esma
s
keca
mata
n
Sam
pola
wa
untu
k
mem
berik
an
keter
anga
n
leng
kap
men
gena
i
kead
aan
peny
akit/
data
medi
s
kepa
da
piha
k
ketig
a
yang
ditun
juk
secar
a
sah.
Pasien / wali pasien
Arsip

(...........................................) (……………..........................)
Pasien /wali Dokter