PEMERINTAH KOTA DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELURAHAN MALAKA JAYA
Jl. Teratai Putih Raya 1 RT. 008/006, Malaka Jakarta Timur
Telp. (021) 8660837

Jakarta, April 2016

No :-
Hal : Izin Melakukan Home Visit

Kepada Yth,
Kepala Bagian Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga
FK UKI - Jakarta

Salam sejahtera untuk kita semua,

Perihal akan adanya Home Visit yang akan dilakukan oleh para mahasiswa/I
dokter muda (Co-Ass) Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Keluarga, maka beserta
dengan surat izin ini, kami mahasiswa/I di bawah ini memohon izin untuk mengikuti
kegiatan Home Visit yang akan dilaksanakan oleh:

Nama Dokter Muda :

NIM Dokter Muda :
Hari/Tanggal Kegiatan :
Tempat Kegiatan :
Waktu Kegiatan :

Kami harapkan melalui surat ini, mahasiswa/I tersebut dapat diizinkan untuk
mengikuti kegiatan Home Visit tersebut. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima
kasih

Dosen Penanggung Jawab

Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya

dr. Dina Wijayanti

NIP. ..