International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology

Ali AA et al. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2018 Jan;7(1):10-14

www.ijrcog.org

Carbetocin versus Oxytocin dan Misoprostol untuk pencegahan

perdarahan pasca salin atonik pada pasien berisiko tinggi yang
direncanakan bedah bedah sesareaea

Abd El-Naser Abd El-Gaber Ali1, Ahmed Ali M. Nasr, Hazem H. Ahmed1, Mahmoud I.
El- Rasheedy, Mahmoud Badawy

ABSTRAK
Latar Belakang: Pencegahan perdarahan pasca salin dianggap sebagai masalah utama karena
efeknya pada morbiditas dan mortalitas maternal. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
membandingkan efikasi dari carbetocin dalam pencegahan perdarahan pasca salin pada pasien
berisiko tinggi yang menjalani bedah sesarea dibandingkan dengan oksitosin dan misoprostol.

Metode: Seratus lima puluh wanita hamil yang dipersiapkan untuk bedah sesarea elektif
dikelompokkan menjadi 3 kelompok; kelompok I (50 pasien menerima infus Carbetocin 100
mg IV), kelompok II (50 pasien menerima 20 IU infus oksitosin pada 1000 ml larutan
normosaline) dan kelompok III (50 pasien menerima Misoprostol 400 μg per rektum yang
diberikan sebelum induksi anestesi). Penilaian perdarahan pasca salin dan derajatnya
ditentukan berdasarkan jumlah kehilangan darah selama dan selama 24 jam pertama kelahiran
bedah sesarea, serta berdasarkan kebutuhan akan tindakan hemostasik tambahan.

Hasil: Terdapat perbedaan yang signifikan pada perdarahan pasca salin di antara ketiga
kelompok, masing-masing 6, 14 dan 12% untuk kelompok I, II dan III (P <0,001), serta
masing-masing 0, 4 dan 6% untuk kelompok yang sama pada perdarahan pasca salin kategori
mayor (P <0,001). Kebutuhan akan agen uterotonik tambahan lebih rendah pada kelompok I
dibandingkan dengan Kelompok II dan III (2% berbanding 8 dan 12% P = 0,02), juga
kebutuhan akan tindakan pembedahan tambahan lebih rendah pada kelompok I. (P = 0,00).
Penurunan kadar hemoglobin dan nilai hematokrit lebih rendah pada kelompok I dibandingkan
kelompok II & III (P <0,05). Kebutuhan transfusi darah lebih rendah pada kelompok I
dibandingkan kelompok II dan III (0% versus 12% p <0,0001)

Kesimpulan: Carbetocin lebih unggul dari Oxytocin dan Misoprostol dalam pencegahan
perdarahan pasca salin atonik pada pasien berisiko tinggi yang menjalani bedah sesarea.
Carbetocin harus diberikan untuk semua kasus bedah sesarea elektif yang memiliki risiko
perdarahan pasca salin.

Kata kunci: Carbetocin, bedah sesarea, misoprostol, oksitosin, perdarahan pasca salin
PENGANTAR
Perdarahan pascasalin primer (Primary PPH) merupakan penyebab utama kematian ibu hamil,
dengan prevalensi di seluruh dunia ~ 6%.1 Perdarahan pascasalin timbul terutama karena
kegagalan uterus berkontraksi setelah melahirkan, yang pada akhirnya menyebabkan
kehilangan darah >500 ml pada salin per vaginam, >1000 ml pada bedah bedah sesarea (CS),
atau penurunan hematokrit dibandingkan dengan nilai hematokrit saat antepartum; kondisi
tersebut mungkin terjadi pada 24 jam pertama setelah melahirkan (perdarahan pasca salin
primer) atau antara 24 jam hingga 6 minggu setelah melahirkan (perdarahan pasca salin
sekunder).2,3 Faktor risiko untuk perdarahan pascasalin atoni yaitu riwayat perdarahan pasca
salin sebelumnya, bayi besar, kehamilan, partus lama atau partus dengan augmentasi, kelainan
plasenta, anemia, dan bedah sesarea, meskipun mungkin juga terjadi pada wanita tanpa faktor
risiko.4,5 Pencegahan perdarahan postpartum dianggap menjadi masalah utama karena efeknya
pada morbiditas dan mortalitas ibu.6 Mayoritas kematian ibu terjadi pada 4 jam pertama pasca
salin, hal ini menunjukkan bahwa kematian tersebut merupakan konsekuensi dari kala III
persalinan.7 Bedah sesarea dianggap sebagai faktor risiko atonik.6 Oksitosin banyak digunakan
dan merupakan agen uterotonik pilihan pertama yang efektif untuk pencegahan perdarahan
pasca salin.8,9 Oksitosin berikatan dengan reseptor oksitosin di miometrium dan merangsang
otot uterus untuk berkontraksi dengan cara meningkatkan kontraksi kalsium intraselular.10
Namun, ada beberapa keterbatasan penggunaan oksitosin, selain memiliki waktu paruh yang
pendek, infus intravena (IV) terus-menerus diwajibkan untuk menghasilkan kontraksi uterus
yang berkelanjutan.11,12 Apalagi banyak efek samping yang terkait dengan dosis atau bolus
oksitosin seperti hipotensi, mual, muntah, keracunan dengan atau tanpa kejang, disritmia,
perubahan gelombang ST-T dan edema paru.13 Misoprostol, analog prostaglandin E1,
menginduksi kontraksi uterus dan memiliki peranan penting dalam bagian reproduksi. Khasiat
Misoprostol untuk pencegahan perdarahan pascasalin telah teruji dengan baik.14

Carbetocin (100 mg), analog sintetis dari oksitosin, dapat diberikan pada bedah sesarea elektif
secara bolus IV selama kurang lebih 1 menit, sebagai ganti infus oksitosin yang terus menerus,
untuk pencegahan perdarahan pasca salin dan mengurangi kebutuhan akan agen uterotonik
terapeutik. Dengan waktu paruh plasma 40 menit, carbetocin memiliki durasi lebih lama dari
pada oksitosin. Carbetocin diindikasikan untuk pencegahan atonia uteri dan perdarahan pasca
salin pada bedah sesarea elektif dengan spinal atau epidural anestesia. Injeksi intravena
carbetocin menghasilkan kontraksi uterus ritmik yang bertahan sekitar 60 menit sementara
injeksi IM secara signifikan memperpanjang aktivitasnya ~ 120 menit.9

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui keefektifan carbetocin dalam pencegahan
perdarahan pascasalin atonik pada pasien berisiko tinggi yang akan menjalani seksio saesaria
dibandingkan dengan oksitosin dan misoprostol.

METODE
Seratus lima puluh wanita hamil dipersiapkan untuk menjalani bedah sesarea elektif di
Departemen Obstetri dan Ginekologi Qena dan Rumah Sakit Universitas Al Azhar antara bulan
Oktober 2016 hingga Agustus 2017 dan memiliki satu atau lebih faktor risiko perdarahan
pascasalin. Faktor risiko tersebut termasuk riwayat perdarahan pascasalin sebelumnya, bayi
besar, kehamilan, partus lama, kelainan plasenta, dan anemia. Persetujuan tertulis diperoleh
dari semua pasien yang berpartisipasi sesuai Komite Etika Medis.

Kriteria eksklusi
Penderita gangguan darah sebagai trombositopenia dan gangguan koagulasi, penyakit ginjal
dan hati, hipersensitivitas terhadap carbetocin dan memiliki kontraindikasi terhadap
misoprostol seperti asma bronkial, tidak disertakan untuk penelitian. Teknik anestesi spinal
disamakan untuk semua kelompok
Pasien dibagi menjadi 3 kelompok.

Kelompok I
Pada kelompok ini terdapat 50 kasus (kelompok Carbetocin) (PAPAL) 100mg diberikan secara
perlahan pada bedah sesarea setelah bayi lahir.

Kelompok II
Pada kelompok ini terdapat 50 kasus (kelompok oksitosin) yang menerima 20 IU infus
oksitosin pada 1000 ml normosaline pada bedah sesarea setelah bayi lahir.

Kelompok III
Pada kelompok ini terdapat 50 kasus (kelompok Misoprostol) yang menerima misoprostol
400ug per rektum sebelum induksi anestesi.

Untuk semua pasien, ditanyakan mengenai data penyakit terdahulu, pemeriksaan fisik
(pemeriksaan fisik umum, abdomen, dan pemeriksaan obstetri), laboratorium rutin (darah
lengkap, fungsi hati dan ginjal, analisas urin dan masa pembekuan).

Setelah plasenta lahir, fundus uterus dipalpasi untuk membuat kontraksi dan jumlah
perdarahan didapat dengan menimbang kasa, perubahan hemoglobin dan hematokrit dinilai
sebelum dan 48 jam sesudah bedah sesarea dan kebutuhan untuk tindakan hemostatik lebih
lanjut juga dinilai.
Perdarahan pasca salin dibagi menjadi:
• Perdarahan pasca salin minor: jika diperkirakan kehilangan darah hingga 1000 ml.
• Perdarahan pasca salin mayor: jika diperkirakan kehilangan darah lebih dari 1000 ml.

Pemantauan terhadap pasien dilanjutkan selama 24 jam pertama (setiap 10 menit pada satu
jam pertama dan kemudian setiap jam selama 23 jam berikutnya) untuk pelaporan dan
manajemen dari setiap tingkat perdarahan pas casalin.
Metode statistik
Hasil dinyatakan sebagai Mean ± SD atau angka dan persentase (%). Perbandingan data
dilakukan menggunakan tes ANOVA. Data dianggap signifikan jika nilai p <0,05. Analisis
statistik dilakukan dengan bantuan program SPSS (versi 19).

HASIL
Tabel 1 menunjukkan karakteristik sosiodemografi dari kelompok yang diteliti, tidak terdapat
perbedaan yang signifikan mengenai umur ibu, BMI, paritas dan usia kehamilan (P> 0,05).

Tabel 1. Karakteristik Sosiodemografis Kelompok

Group I (n=50) Group II (n=50) Group III (n=50) P

27.82±4.6 28.5±4.5 28.2±3.6 0.728

Usia (tahun)
26.95± 3.8 27.72±4.6 26.87±3.9 0.498
BMI (kg/m2)
2.3±1.81 2.2±1.74 2.3±1.78 0.744
Paritas
Umur Gestasional 38.2±0.90 38.6±0.82 38.7±0.73 0.631
(minggu)

Tabel 2 menunjukkan kejadian perdarahan paca salin dan derajatnya di kelompok yang diteliti.
Terdapat perbedaan yang signifikan pada ketiga kelompok yang berkaitan dengan kejadian
perdarahan pasca salin kategori mayor dan kategori minor. (P <0,001 dan <0,05).

Tabel 2. Insidens dan derajat perdarahan pasca salin atoni

Group I (n=50) Group II (n=50) Group III (n=50) P

Kejadian 3 7 6
Perdarahan Pasca 0.00**
(6%) (14%) (12%)
Salin

Derajat Perdarahan
Pasca Salin

3 5 (10%) 3 0.074
Minor (6%) (6%)

0 2 3
Major 0.000***
(0.0%) (4%) (6%)

Kiteria : ** sedang, *** tinggi

Tabel 3 menunjukkan kebutuhan akan tindakan hemostatis tambahan untuk mengontrol
perdarahan. Terdapat sedikit perbedaan yang signifikan diantara kelompok yang diteliti
sehubungan dengan kebutuhan agen uterotonik tambahan seperti Ergometrin, tindakan
pembedahan dan transfusi darah.

Tabel 3. Kebutuhan untuk obat tambahan dan tindakan bedah untuk mengontrol perdarahan

Kelompok I Kelompok II Kelompok III

Tambahan Tipe (n=50) (n=50) (n=50) P

Obat-obat Ergometrine 1 (2%) 4 (8%) 6 (12%) 0.024 *

uterotonika
Tindakan Ligasi arteri 0 (0%) 1 (2%) 3 (6%) 0.00**
Bedah uterina
Jahitan 0 (0%) 3 (6%) 4 (8%)
kompresi
Histerektomi 0 (0%) 1 (2%) 0 (0%)

Transfusi Satu unit 1(2%) 4 (8%) 3 (6%) 0.000***

Darah
Lebih dari 1 0(0.0) 2(4%) 3 (6%)
unit
Kiteria : ** sedang, *** tinggi

Tabel 4 menunjukkan kadar hemoglobin dan hematokrit sebelum dan sesudah bedah sesarea
dan pada kelompok yang diteliti. Terdapat perbedaan yang signifikan di antara ketiga
kelompok (p <0,04).

Tabel 4. Kadar hemoglobin dan hematokrit sebelum dan sesudah bedah sesare

Group I (n=50) Group II (n=50) Group III (n=50) P

Hemoglobin (g/dL)
Pre-operative 10.72±0.75 10.82±0.72 10.86±0.57 0.509

Post-operative 10.13±0.76 9.64±0.84 9.57±0.95 0.047*

Hematocrit Value
Pre-operative 32.94±2.63 33.06±3.56 33.06±3.56 0.848

Post-operative 28.26±2.94 27.20±2.71 27.31±2.77 0.043*

DISKUSI
Perdarahan pasca salin primer merupakan satu dari lima penyebab kematian ibu baik di negara
maju maupun negara berkembang. Faktor risiko yang berperan penting yaitu kala III
persalinan yang abnormal > 30 menit atau retensio plasenta.15 Penyebab paling umum adalah
atoni uteri. Keadaan ini diyakini menjadi penyebab utama berdasarkan fakta bahwa pada
kebanyakan kasus perdarahan sedang tidak didapatkan bukti terdapat robekan atau retensi
plasenta, dan perdarahan akan berlangsung hingga terdapat kontraksi uterus.

Tujuan dari penelitian ini untuk membandingkan efikasi dari carbetocin, oksitosin dan
misoprostol dalam mencegah atau meminimalkan perdarahan pascasalin pada pasien dengan
risiko tinggi yang menjalani bedah sesarea. Tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada
ketiga kelompok dalam data demografi (usia ibu, BMI, paritas atau usia gestasi). Kejadian
perdarahan pasca salin ditemukan pada 6% (3 kasus), 14% (7 kasus) dan 12% (6 kasus) pada
carbetocin, oksitosin dan misoprostol dengan perbedaan yang cukup signifikan, temuan ini
sesuai dengan apa yang dilaporkan oleh Dansereau dkk, 1999.17

Larciprete dkk menemukan dalam penelitian mereka bahwa injeksi tunggal carbetocin
tampaknya lebih efektif daripada infus oksitosin untuk mencegah perdarahan pasca salin,
dengan profil hemodinamik yang serupa dan memiliki efek antidiuretik yang rendah.

Berkenaan dengan tingkat keparahan perdarahan pascasalin, kejadian pascasalin mayor adalah
0 (0%), 2 (4%) dan 3 (6%) pada kelompok carbetocin, oksitosin dan misoprostol dan
perbedaannya sangat signifikan (P <0,0001). Hasil ini sesuai dengan Chen dkk, yang
membandingkan efek dari carbetocin pada partus pervaginam dan bedah sesarea pada
penelitian mereka, dimana terdapat penurunan kehilangan darah jika menggunakan carbetocin
pada bedah sesarea.

Penggunaan carbetocin untuk profilaksis secara signifikan menurunkan kejadian perdarahan

pasca salin pada bedah sesarea daripada persalinan per vaginam. Perdarahan pasca salin karena
bedah sesarea sering membutuhkan tindakan untuk mempertahankan uterus.

Oleh karena itu, ditemukannya pengurangan yang signifikan kejadian perdarahan pasca salin
untuk pasien bedah sesarea dengan carbetosin menurunkan risiko histerektomi peripartum.
Beberapa penelitian membahas khasiat carbetocin untuk pencegahan perdarahan pasca salin
pervaginam dan bedah sesarea. Dosis tunggal Carbetocin 100 μg yang diberi infus intravena
drip telah terbukti efektif seperti infus oksitosin selama 16 jam sebagai pencegahan kehilangan
darah intraoperatif dan pasca bedah sesareaea.19 Studi lain menemukan bahwa dosis tunggal
Carbetocin memiliki khasiat yang sama dibandingkan dengan infus okstosin selama 2 jam
dalam pencegahan kehilangan darah intraoperatif setelah pengeluaran plasenta.20

Dalam penelitian saat ini kami menemukan bahwa kebutuhan akan agen uterotonik tambahan
dan atau tindakan pembedahan pada kelompok yang menggunakan carbetocin lebih sedikit
jika dibandingkan dua kelompok lainnya. Temuan saat ini sudah sesuai dengan Borruto dkk
dan Larciprete dkk.20,18
Pada penelitian ini, kadar hemoglobin dan hematokrit yang dinilai pada sebelum pembedahan
dan 48 jam sesudah pembedahan memiliki perbedaan yang signifikan antar kelompok (p
<0.05). Carbetocin mencegah dan meminimalisir insiden dari anemia pasca bedah sesarea.

Dalam penelitian ini hanya satu pasien (2%) pada kelompok Carbetocin menerima satu unit
darah tambahan, sementara pada kelompok oksitosin terdapat 4 pasien (8%) menerima satu
unit dan 2 pasien (4%) menerima dua unit darah dan pada kelompok misoprostol terdapat 3
pasien (6%) menerima 2 unit darah dan 3 pasien (6%) menerima 2 unit darah dan perbedaan
ini signifikan secara statistik (p < 0.001). Temuan ini sebanding dengan Borruto dkk, Chen
dkk.20,9

KESIMPULAN
Carbetocin lebih unggul dari Oxytocin dan Misoprostol dalam mencegah dan meminimalkan
kejadian perdarahan pasca salin pada pasien yang melakukan pilihan bedah sesarea dengan
faktor risiko tinggi. Carbetocin sangat efisien dalam mengendalikan perdarahan pasca salin.

Dengan cara mengurangi kebutuhan akan agen uterotonika lebih sedikit atau tindakan
pembedahan jika dibandingkan dengan kelompok oksitosin dan misoprostol. Carbetocin dapat
menghasilkan kontraksi tetanik uterus lebih lama selama pasca bedah sesarea dibandingkan
dengan oksitosin dan misoprostol.

Rekomendasi
Carbetocin sebaiknya diberikan pada seluruh pasien dengan risiko perdarahan pascasalin yang
akan menjalani bedah bedah sesareaea elektif.
Referensi

1. Carroli G, Cuesta C, Abalos E, Gulmezoglu AM. Epidemiology of postpartum

haemorrhage: a systematic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
2008;22:999e1012.
2. Begley CM, Gyte GM, Devane D, Mcguire W, Weeks A. Active versus expectant
management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev.
2011;11:CD007412.
3. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane
Database of Systematic Reviews. 2007;1:CD003249.
4. Anderson JM, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am
Fam Physician. 2007;75:875e82.
5. Sheldon WR, Blum J, Vogel JP, Souza JP, Gülmezoglu AM, Winikoff B. WHO
multicountry survey on maternal and newborn health research network. postpartum
hemorrhage management, risks, and maternal outcomes: findings from the World
Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. BJOG
2014;121:S5e13.
6. Leduc, Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, Ballerman C, Biringer A, et al. Active
management of the thirdstage of labour: prevention and treatment of postpartum
hemorrhage. J Obstet Gynaecol Canada JOGC. 2009;31(10):980-93.
7. Ramanathan G, Arulkumaran S. Postpartum haemorrhage. Curr Obstet Gynaecol.
2006;16:6-13.
8. Peters NCJ, Duvekot JJ. Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrhage: a
systematic review. Obstet Gynecol Surv. 2009;64:129-35.
9. Chen CY, Su YN, Lin TH, Chang Y, Horng HC, Wang PH, et al. Carbetocin in
prevention of postpartum hemorrhage: experience in a tertiary medical center of
Taiwan. Taiwanese J Obstet Gynecol. 2016;55(6):804-9.
10. Atke A, Vilhardt H. Uterotonic activity and myometrial receptor affinity of 1-deamino-
1-carba-2-tyrosine (Omethyl)-Oxytocin. Acta Endocrinol (Copenh). 1987;115:155-60
11. Leung SW, Ng PS, Wong WY, Cheung TH. A randomized trial of Carbetocin versus
syntometrine in the management of the third stage of labour. BJOG. 2006;113:1459-
64.
12. Rath W. Prevention of postpartum hemorrhage with the Oxytocin analogue Carbetocin.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;147:15-20
13. Moran C, Bhuinneain NM, Geary M, Cunningham S, Mckenna P, Gardiner J.
Myocardial ischaemia in normal patients undergoing elective Caesarean section: a
peripartum assessment. Anaesthesia. 2001;56:1051-8.
14. Alfirevic Z, Blum J, Walraven G, Weeks A, Winikoff B. Prevention of postpartum
hemorrhage with Misoprostol. Int J Gynecol Obstet. 2007;99(2):S198-201.
15. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment for primary
postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2:CD003249.
16. Hazra S, Chilaka V, Rajendrans. Massive postpartum hemorrhage as a cause of
maternal morbidity in large tertiary hospital. J Obstet Gynecol; 2004;24:519-20.
17. Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME. Double-blind comparison of Carbetocin versus
Oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section. Am J Obstet Gynecol.
1999;180:670-6.
18. Larciprete G, Montagnoli C, Frigo M, Panetta V, Todde C, Zuppani B, et al. Carbetocin
versus oxytocin in caesarean section with high risk of post-partum hemorrhage. J
Prenatal Med. 2013;7(1):12.
19. Boucher M, Horbay GL, Griffin P, Deschamps Y, Desjardins C, Schulz M, et al.
Double-blind randomized comparison of the effect of Carbetocin and Oxytocin on
intraoperative blood loss and uterine tone of patients undergoing cesarean section. J
Perinatol. 1998;18:202-7.
20. Borruto F, Treisser A, Comparetto C. Utilization of Carbetocin for prevention of
postpartum hemorrhage after cesarean section: a randomized clinical trial. Arch
Gynecol Obstet. 280:707-12.