Infeksi virus hepatitis B (HBV) merupakan masalah kesehatan dunia.

Organisasi

kesehatan dunia atau WHO memperkirakan bahwa lebih dari 2 miliar orang di dunia terinfeksi

HBV atau pernah terinfeksi HBV dan 350 juta orang di dunia menderita hepatitis kronis oleh

karena infeksi HBV ini, dan 1 juta orang diantaranya meninggal setiap tahunnya akibat

penyakit hati yang berkaitan dengan infeksi HBV. Penyebaran infeksi HBV kronis sangat

bervariasi secara global, di Asia misalnya, terutama negara-negara di Asia Tenggara

prevalensinya mencapai 8-15% dari populasi. Ini berarti di Asia Tenggara memiliki

endemisitas yang cukup tinggi terhadap hepatitis B. Sebagian besar penyebaran infeksi HBV

terkait dengan usia pada saat terinfeksi, yang berbanding terbalik dengan risiko kronisitas.(1,2)

Gambar 1. Prevalensi HBV di dunia

Hepatitis Dalam Kehamilan

Hepatitis adalah inflamasi dari hepar yang dapat disebabkan oleh terpaparnya hepar

dengan bahan kimia tertentu, penyakit autoimun, atau infeksi bakteri tetapi paling sering

disebabkan oleh beberapa virus.(3)

Seorang ibu dikatakan mengidap atau menderita hepatitis B kronik apabila :

1. Bila ibu mengidap HBsAg positif untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dan tetap

positif selama masa kehamilan dan melahirkan.

 2. Bila status HbsAg positif tidak disertai dengan peningkatan SGOT/PT maka, status ibu

adalah pengidap hepatitis B.

3. Bila disertai dengan peningkatan SGOT/PT pada lebih dari 3 kali pemeriksaan dengan

interval pemeriksaan setiap 2-3 bulan, maka status ibu adalah penderita hepatitis B

kronik.

4. Status HbsAg positif tersebut dapat disertai dengan atau tanpa HBeAg positif. (4)

1.1. Etiologi dan Faktor Risiko

Infeksi hepatitis B disebabkan oleh virus hepatitis B virus (HBV), sebuah virus DNA

berkapsul yang dapat menginfeksi hepar dan menyebabkan nekrosis hepatoselular dan

inflamasi. HBV adalah salah satu virus terkecil yang diketahui dapat menginfeksi manusia, dan

masih termasuk ke dalam famili hepadnavirus. HBV juga dikenal sebagai virus onkogenik

karena merupakan salah satu fator resiko terbesar untuk terjadinya hepatoseluler karsinoma.

Virus ini dapat bersirkulasi dalam serum manusia (berukuran 42 nm), double-shelled particle,

dengan HBsAg yang merupakan komponen diluar kapsul dan komponen didalam nukleokapsul

adalah hepatitis B core antigen (HBcAg). HBV DNA dapat dideteksi dalam serum dan dapat

digunakan untuk memonitor replikasi virus. (5)

1.2. Patogenesis

Infeksi virus HBV biasanya ditularkan melalui perkutaneus atau mukosa yang terpapar

dengan darah yang terinfeksi dan berbagai cairan tubuh lainnya, termasuk saliva, darah

menstruasi, cairan vagina, dan cairan mani.(5) Menurut teori, ada tiga rute yang mungkin untuk

transmisi HBV dari ibu yang terinfeksi kepada bayinya (1):

1. Transmisi transplasental dalam rahim.

a. Melewati barrier plasenta: darah ibu yang mengandung HbeAg positif dapat melewati

plasenta yang dapat diinduksi oleh kontraksi uterus selama kehamilan dan gangguan

barrier plasenta (seperti persalinan prematur atau abortus spontan).

 b. Penelitian lain juga menyebutkan bahwa HBV- DNA ada pada oosit wanita yang terinfeksi dan

sperma dari pria yang terinfeksi. Oleh karena itu, janin dapat terinfeksi HBV sejak konsepsi jika

salah satu pasangan terinfeksi HBV.

c. Kemungkinan lain transmisi intrauterin selain melalui darah ibu adalah melalui sekret

vagina yang mengandung virus.(1)

1. Transmisi saat melahirkan.

Transmisi HBV dari ibu ke janin saat persalinan dipercaya karena akibat dari terpaparnya

janin dengan sekret serviks dan darah yang terinfeksi saat persalinan.(1)

2. Transmisi postnatal selama perawatan atau melalui ASI.

Infeksi HBV dapat terjadi postnatal, bukan hanya karena transmisi dari ibu ke bayi

namun dapat pula antar anggota keluarga yang terinfeksi ke bayi. Selain itu, meskipun

HBV-DNA ada pada ASI ibu yang terinfeksi, menyusui bayi mereka bukan merupakan

resiko tambahan untuk transmisi HBV asalkan sudah diberikan imunoprofilaksis atau

imunisasi sesaat setelah lahir dan diberikan sesuai jadwal. Tidak perlu menunda

menyusui hingga bayi tersebut divaksin lengkap sesuai usia. (1,5)

1.3. Gejala Klinik

2.4.1 Fase Akut

Fase pre-ikterik atau fase prodormal dari gejala awal sampai fase ikterik biasanya berkisar

antara 3 hingga 10 hari. Fase ini biasanya tidak memiliki gejala spesifik, namun biasanya

pasien merasa tidak enak badan, anorexia, mual, muntah, nyeri perut pada kuadran kanan atas,

demam, sakit kepala, myalgia, rash pada kulit, arthralgia dan arthritis, dan urin berwarna gelap,

gejala-gejala ini dapat terjadi 1 sampai 2 hari sebelum fase ikterik. Fase ikterik biasanya terjadi

selama 1 hingga 3 minggu dan ditandai dengan ikterik, feses yang berwarna pucat atau keabu-

abuan, dan hepatomegali (splenomegali jarang terjadi). (6)

 Hepatitis B akut terdiri dari fase ikterik dan fase resolusi. Fase ikterik ditandai dengan

sklera menjadi kuning dengan waktu rata-rata 90 hari sejak terinfeksi sampai menjadi kuning.

Pada pasien dengan bilirubin lebih dari 10 mg/dL, keluhan lemas dan kuning biasanya berat

dan keluhan dapat bertahan sampai beberapa bulan sebelum resolusi sempurna. Gejala akut

dapat berupa mual, muntah, nafsu makan menurun, demam, nyeri perut dan ikterik.(7)

McMahon dkk, melaporkan hanya sekitar 30-50% orang dewasa mengalami fase ikterik pada

hepatitis B akut, sedangkan pada bayi dan anak-anak lebih jarang terjadi ikterik pada hepatitis

B akut. Resolusi dari hepatitis B akut berhubungan dengan eliminasi virus dari darah dan

munculnya anti-HBs.(8) Pasien hepatitis B akut dengan sistem imun yang baik dapat sembuh

spontan pada lebih dari 95% pasien, sedangkan sisanya dapat berkembang menjadi infeksi

hepatitis B kronik atau hepatitis fulminan walaupun jarang terjadi. (9)

2.4.2 Fase Kronik

Secara sederhana manifestasi klinis Hepatitis B Kronik dapat dikelompokkan menjadi 2

yaitu :

1 Hepatitis B kronik aktif. HbsAg positif dengan DNA VHB lebih dari 105 IU/ml

didapatkan kenaikkan ALT (alanin aminotransferase) yang menetap atau intermiten. Pada

pasien sering didapatkan tanda-tanda penyakit hati kronis. Pada biopsi hati didapatkan

gambaran peradangan yang aktif. Menurut status HBeAg pasien dikelompokkan menjadi

Hepatitis B Kronik HbeAg positif dan Hepatitis B Kronik HBeAg negatif.

2 Carrier VHB Inaktif ( Inactive HBV Carrier State). Pada kelompok ini HBsAg positif

dengan titer DNA VHB yang rendah yaitu kurang dari 105 IU/ml. Pasien menunjukkan

kadar ALT normal dan tidak didapatkan keluhan.

Pada hepatitis B tidak semua orang memiliki gejala dan tidak mengetahui dirinya telah

terinfeksi, khususnya pada anak-anak. Kebanyakan pada orang dewasa gejalanya terjadi
setelah 3 bulan paparan. Jika telah kronis akan memunculkan gejala yang sama dengan infeksi

akut setelah bertahun-tahun.(10)

Masa Inkubasi infeksi hepatitis B adalah 90 hari (rata-rata 60-150 hari). Onset penyakit

ini sering tersembunyi dengan gejala klinik yang tergantung usia penderita. Kasus yang fatal

dilaporkan di USA sebesar 0,5-1 %. Sebagian infeksi akut VHB pada orang dewasa

menghasilkan penyembuhan yang sempurna dengan pengeluaran HBsAg dari darah dan

produksi anti HBs yang dapat memberikan imunitas untuk infeksi berikutnya. Diperkirakan 2-

10 % infeksi VHB menjadi kronis dan sering bersifat asimptomatik dimana 15-25 % meninggal

sebelum munculnya sirosis hepatis atau kanker hati. Gejala akut dapat berupa mual, muntah,

nafsu makan menurun, demam, nyeri perut dan ikterik. (7)

2.4.3 Laboratorium (11)

Hepatitis B surface antigen Mendeteksi protein pada permukaan virus

(HBsAg) hepatitis B. Jika hasilnya positif,
mengindikasikan bahwa orang tersebut
terinfeksi virus hepatitis B (akut atau kronis).

Hepatitis B e-antigen Menggambarkan replikasi dari virus hepatitis

(HBeAg) B. Beberapa pasien bisa saja tidak terdeteksi
memiliki HBeAg tapi positif terinfeksi virus
ini.

Hepatitis B surface antibody Menggambarkan imunitas atau kekebalan

(Anti HBs) tubuh seseorang terhadap HBsAg, baik karena
infeksi yang dialami atau karena vaksinasi.

Hepatitis B e antibody Menunjukkan imunitas seseorang yang

(Anti HBe) berespon terhadap virus yang bereplikasi.

Hepatitis B core antibody Menggambarkan sudah terinfeksi hepatitis

(Anti HBC) B.

Bisa terdapat IgG dan/atau IgM. IgM

menggambarkan infeksi akut dan dapat
menghilang jika infeksi sudah lama. Anti-HBc
 (total) menggambarkan infeksi yang akut,
kronis atau sudah pernah terinfeksi
sebelumnya.
Hepatitis B virus DNA load Mengukur jumlah virus dalam darah dan
(HBV DNA) sebagai indikator seberapa aktifnya virus
tersebut bereplikasi.

2.5 Penatalaksanaan

2.5.1 Pada saat kehamilan

Profilaksis pada wanita hamil yang telah tereksposure dan rentan terinfeksi adalah

sebagai berikut:

1. Ketika kontak seksual dengan penderita hepatitis B terjadi dalam 14 hari

 Berikan vaksin VHB ke dalam musculus deltoideus. Tersedia 2 monovalen vaksin

VHB untuk imunisasi pre-post eksposure yaitu Recombivax HB dan Engerix-B.

Dosis HBIg yang diberikan 0,06 ml/kgBB IM pada lengan kontralateral.

 Untuk profilaksis setelah tereksposure melalui perkutan atau luka mukosa, dosis

kedua HBIg dapat diberikan 1 bulan kemudian.

2. Ketika tereksposure dengan penderita kronis VHB

Pada kontak seksual, jarum suntik dan kontak nonseksual dalam rumah dengan

penderita kronis VHB dapat diberikan profilaksis post eksposure dengan vaksin

hepatitis B dengan dosis tunggal.(12)

Wanita hamil dengan carrier VHB dianjurkan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

 Tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan hepatotoksik seperti asetaminophen

 Jangan mendonorkan darah, organ tubuh, jaringan tubuh lain atau semen

 Tidak memakai bersama alat-alat yang dapat terkontaminasi darah seperti sikat gigi,

alat cukur dan sebagainya.

  Memberikan informasi pada ahli anak, kebidanan dan laboratorium bahwa dirinya

penderita hepatitis B carrier.

 Pastikan bayinya mendapatkan HBIg saat lahir, vaksin hepatitis B dalam 1 minggu

setelah lahir, 1 bulan dan 6 bulan kemudian.(12)

Beberapa obat antiviral Hepatitis B yang direkomendasikan pada ibu hamil menurut

American Association for the Study of Liver Disease Practice Guidelines Committee

ditampilkan pada tabel berikut.

Tabel 2.1 Pengobatan Hepatitis B pada kehamilan (12)

2.5.2 Pada Saat Persalinan

Persalinan pengidap VHB tanpa infeksi akut tidak berbeda dengan penanganan persalinan

umumnya.(13)

 Pada infeksi akut VHB dan adanya hepatitis fulminan persalinan pervaginam usahakan

dengan trauma sekecil mungkin dan rawat bersama dengan spesialis penyakit dalam

(spesialis hepatologi). Gejala hepatitis fulminan antara lain sangat ikterik, nyeri perut

kanan atas, kesadaran menurun, dan hasil pemeriksaan urin; warna seperti teh pekat,

urobilin dan bilirubin positif, pada pemeriksaan darah selain urobilin dan bilirubin

positif, SGOT dan SGPT sangat tinggi biasanya diatas 1000.

 Pada ibu hamil dengan Viral Load tinggi dapat dipertimbangkan pemberian HBIG atau

lamivudin pada 1 – 2 bulan sebelum persalinan. Mengenai hal ini masih ada beberapa

pendapat yang menyatakan lamivudin tidak ada pengaruh pada bayi, tetapi ada yang

masih mengkhawatirkan pengaruh teratogenik obat tersebut.

 Persalinan sebaiknya jangan dibiarkan berlangsung lama, khususnya pada ibu dengan

HbsAg positif. Wong menyatakan persalinan berlangsung lebih dari 9 jam, sedangkan

Surya menyatakan persalinan berlangsung lebih dar 16 jam, sudah meningkatkan

kemungkinan penularan VHB intrauterin. Persalinan pada ibu hamil dengan titer VHB

tinggi (3,5 pg/ml) atau HbsAg positif, lebih baik seksio sesarea. Demikian juga jika

persalinan yang lebih dari 16 jam pada pasien pengidap HbsAg positif.(13)

2.5.3 Pada Masa Nifas

Menyusui bayi tidak merupakan masalah. Pada penelitian telah dibuktikan bahwa

penularan melalui saluran cerna membutuhkan titer virus yang jauh lebih tinggi dari penularan

parenteral.(13)

2.5.4 Pada Neonatus

 Indonesia masih merupakan negara endemis tinggi untuk Hepatitis B, di dalam

populasi, angka prevalensi berkisar 7-10%. Pada ibu hamil yang menderita Hepatitis B,

transmisi vertikal dari ibu ke bayinya sangat mungkin terjadi, apalagi dengan hasil pemeriksaan

darah HbsAg positif untuk jangka waktu 6 bulan, atau tetap positif selama kehamilan dan pada

saat proses persalinan, maka risiko mendapat infeksi hepatitis kronis pada bayinya sebesar 80

sampai 95%. Perlu adanya komunikasi aktif antara ibu, dengan dokter kandungan, dokter anak,

atau dengan bidan penolong agar memanajemen terhadap BBL dapat segera dimulai. (14)

Penanganan secara multidisipliner antara dokter spesialis penyakit dalam, spesialis

kebidanan & kandungan dan spesialis anak. Satu minggu sebelum taksiran partus, dokter

spesialis anak mengusahakan vaksin hepatitis B rekombinan dan imunoglobulin hepatitis B.

Pada saat partus, dokter spesialis anak ikut mendampingi, apabila ibu hamil ingin persalinan

diltolong bidan, hendaknya bidan diberitahukan masalah ibu tersebut, agar bidan dapat juga

memberikan imunisasi yang diperlukan. Ibu yang menderita hepatitis akut atau test serologis

HBsAg positif, dapat menularkan hepatitis B pada bayinya. (14)

 Berikan dosis awal Vaksin Hepatitis B (VHB) 0,5 ml segera setelah lahir, seyogyanya

dalam 12 jam sesudah lahir disusul dosis ke-2, dan ke-3 sesuai dengan jadwal imunisasi

hepatitis.

 Bila tersedia pada saat yang sama beri Imunoglobulin Hepatitis B 200 IU IM (0,5 ml)

disuntikkan pada paha yang lainnya, dalam waktu 24 jam sesudah lahir (sebaiknya dalam

waktu 12 jam setelah bayi lahir).

Mengingat mahalnya harga immunoglobulin hepatitis B, maka bila orang tua tidak

mempunyai biaya, dilandaskan pada beberapa penelitian, pembelian HBIg tersebut tidak

dipaksakan. Dengan catatan, imunisai aktif hepatitis B tetap diberikan secepatnya.

  Yakinkan ibu untuk tetap menyusui dengan ASI, apabila vaksin diatas sudah diberikan

(Rekomendasi CDC), tapi apabila ada luka pada puting susu dan ibu mengalami Hepatitis

Akut, sebaiknya tidak diberikan ASI. (14)

Tatalaksana khusus sesudah periode perinatal :

a. Dilakukan pemeriksaan anti HBs dan HBsAg berkala pada usia 7 bulan (satu bulan setelah

penyuntikan vaksin hepatitis B ketiga) 1, 3, 5 tahun dan selanjutnya setiap 1 tahun.

1) Bila pada usia 7 bulan tersebut anti HBs positif, dilakukan pemeriksaan ulang anti HBs

dan HBsAg pada usia 1, 3, 5 dan 10 tahun.

2) Bila anti HBs dan HBsAg negatif, diberikan satu kali tambahan dosis vaksinasi dan

satu bulan kemudian diulang pemeriksaan anti HBs. Bila anti HBs positif, dilakukan

pemeriksaan yang sama pada usia 1, 3, dan 5 tahun seperti pada butir a.
3)
Bila pasca vaksinasi tambahan tersebut anti HBs dan HBsAg tetap negatif, bayi

dinyatakan sebagai non responders dan memerlukan pemeriksaan lanjutan yang tidak

akan dibahas pada makalah ini karena terlalu teknis.

4) Bila pada usia 7 bulan anti HBs negatif dan HBsAg positif, dilakukan pemeriksaan

HBsAg ulangan 6 bulan kemudian. Bila masih positif, dianggap sebagai hepatitis kronis

dan dilakukan pemeriksaan SGOT/PT, USG hati, alfa feto protein, dan HBsAg,

idealnya disertai dengan pemeriksaan VHB-DNA setiap 1-2 tahun.

b. Bila HBsAg positif selama 6 bulan, dilakukan pemeriksaan SGOT/PT setiap 2-3 bulan.

Bila SGOT/PT meningkat pada lebih dari 2 kali pemeriksaan dengan interval waktu 2-3

bulan, pertimbangkan terapi anti virus. (14)

2.6 Pengaruh Terhadap Kehamilan dan Bayi

Dilaporkan 10-20 % ibu hamil dengan HBsAg positif yang tidak mendapatkan

imunoprofilaksis menularkan virus pada neonatusnya dan ± 90 % wanita hamil dengan

seropositif untuk HBsAg dan HBeAg menularkan virus secara vertikel kepada janinnya dengan

insiden ± 10 % pada trimester I dan 80-90% pada trimester III. Adapun faktor predisposisi

terjadinya transmisi vertikal adalah:

1. Titer DNA VHB yang tinggi

2. Terjadinya infeksi akut pada trimester III

3. Pada partus memanjang yaitu lebih dari 9 jam(14)

Sedangkan ± 90 % janin yang terinfeksi akan menjadi kronis dan mempunyai risiko

kematian akibat sirosis atau kanker hati sebesar 15-25 % pada usia dewasa nantinya. Infeksi

VHB tidak menunjukkan efek teratogenik tapi mengakibatkan insiden Berat Badan Lahir

Rendah ( BBLR ) dan Prematuritas yang lebih tinggi diantara ibu hamil yang terkena infeksi

akut selama kehamilan. Dalam suatu studi pada infeksi hepatitis akut pada ibu hamil (tipe B

atau non B) menunjukkan tidak ada pengaruh terhadap kejadian malformasi kongenital, lahir

mati atau stillbirth, abortus, ataupun malnutrisi intrauterine. Pada wanita dengan karier VHB

tidak akan mempengaruhi janinnya, tapi bayi dapat terinfeksi pada saat persalinan (baik

pervaginam maupun perabdominal) atau melalui ASI atau kontak dengan karier pada tahun

pertama dan kedua kehidupannya. Pada bayi yang tidak divaksinasi dengan ibu karier

mempunyai kesempatan sampai 40 % terinfeksi VHB selama 18 bulan pertama kehidupannya

dan sampai 40% menjadi karier jangka panjang dengan risiko sirosis dan kanker hepar

dikemudian harinya. (14)

Ibu hamil yang karier VHB dianjurkan untuk memberikan bayinya Imunoglobulin

Hepatitis B (HBIg) sesegera mungkin setelah lahir dalam waktu 12 jam sebelum disusui untuk

pertama kalinya dan sebaiknya vaksinasi VHB diberikan dalam 7 hari setelah lahir.

Imunoglobulin merupakan produk darah yang diambil dari darah donor yang memberikan
imunitas sementara terhadap VHB sampai vaksinasi VHB memberikan efek. Vaksin hepatitis

B kedua diberikan sekitar 1 bulan kemudian dan vaksinasi ketiga setelah 6 bulan dari vaksinasi

pertama.(14)

Tes hepatitis B terhadap HBsAg dianjurkan pada semua wanita hamil pada saat kunjungan

antenatal pertama atau pada wanita yang akan melahirkan tapi belum pernah diperiksa HbsAg-

nya. Lebih dari 90 % wanita ditemukan HbsAg positif pada skreening rutin yang menjadi karier

VHB. Tetapi pemeriksaan rutin wanita hamil tua untuk skreening tidak dianjurkan kecuali pada

kasus-kasus tertentu seperti pernah menderita hepatitis akut, riwayat tereksposure dengan

hepatitis, atau mempunyai kebiasaan yang berisiko tinggi untuk tertular seperti

penyalahgunaan obat-obatan parenteral selama hamil, maka test HbsAg dapat dilakukan pada

trimester III kehamilan. HbsAg yang positif tanpa IgM anti HBc menunjukkan infeksi kronis

sehingga bayinya harus mendapat HBIg dan vaksin VHB.(14)

 DAFTAR PUSTAKA

1. Navabaksh B. Hepatitis B Virus Infection During Pregnancy : Transmission and

Prevention. Iran: Midle East Journal of Digestive Diseases; 2011. p. 92-102.

2. Khakhkhar Vipul. Sero-Prevalence of Hepatitis B Amongst Pregnant Women Attending

the Antenatal Clinic of a Tertiary Care Hospital, Jamnagar (Gujarat).Jamnagar:
National Journal of Medical Research; 2012. p. 362-65.
3. Olaitan AO. Prevalence of Hepatitis B Virus and Hepatitis C Virus in ante-natal
patients in Gwagwalada-Abuja, Nigeria. Nigeria: Deprtment of Biological Sciences;
2010. p. 48-50

4. Indarso F. Penatalaksanaan Bayi Baru Lahir yang Bermasalah. Surabaya; 2011.

5. Guidelines for the Prevention, Care and Treatment of Persons with Chronic Hepatitis
B Infection. World Health Organization. 2015.

6. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Centers for Disease

Control and Prevention. 2015. 13th edition. p. 149-74

7. Gerberding JL, Snider DE, Popovic T. A Comprehensive Immunization Strategy to

Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States. Cent. Dis.
Control Prev. 2005;54
8. Shiffman ML. Management of Acute Hepatitis B. Clin. Liver Dis. 2010;14:75–91

9. Tillmann HL, Zachou K, Dalekos GN. Management of Severe Acute to Fulminant

Hepatitis. Liver Int. 2011;1–10

10. Department of Health & Human Service. Center for Disease Control and Prevention,

Hepatitis B General Information. Cent. Dis. Control. 2010

11. Government of Western Australia. Department of Health. Women and Newborn Health
Service. King Edward Memorial Hospital. Antenatal Care Hepatitis B in Pregnancy.
Australia. 2015

12. Apuzzio J, Block JM, Cullison S, Cohen C, Leong SL, London WT, et al. Chronic
Hepatitis B in Pregnancy. Female Patient (Parsippany). 2012;37(April)

13. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2014.
p. 906 – 907
14. Shiffman ML. Management of Acute Hepatitis B. Clin. Liver Dis. 2010;14:75–91

15. World Health Organization. Hepatitis B. 2002;2.

16. Giles ML, Grace R, Tai A, Michalak K, Walker SP. Prevention of Mother to Child
Transmission of Hepatitis B Virus During Pregnancy and The Puerperium. Aust. New
Zeal. J. Obstet. Gynaecol. 2013