Payung, Juni 2021

Kepada
Yth. Direktur RS Pratama Krio Panting
Di
Tempat

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Kewenangan
Klinis

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. Agrevonna Gracia R. N. S.
NIP :-
Jabatan: Dokter Umum
Dengan ini mengajukan permohonan kewenangan klinis Dokter Umum (rincian
kewenangan klinis terlampir) sebagai staf RS Pratama Krio Panting.

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terimakasih.

Pemohon

dr. Agrevonna Gracia R. N. S.

NIP.-

Berkas yang dilampirkan :

1. Rincian kewenangan klinis yang diajukan
2. Fotokopi STR
3. Fotokopi SIP
4. FotokopiIjazah
5. Sertifikat-sertifikat lainnya