STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:

Disusun Oleh :
Agrevonna Gracia R. N. Simanjuntak
1261050002

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 7 MEI – 9 JUNI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2018
STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Agrevonna Gracia Rebecca Natalia Simanjuntak

NIM : 1261050002
Penguji :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D. S
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : Jl. Tebet Timur Dalam IX B No. 5, Tebet, Jakarta Selatan
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 12 Mei 2018 secara autoanamnesis

Keluhan Utama : Kedua mata merah

Keluhan Tambahan : Kedua mata gatal, berair dan terasa mengganjal

Perjalanan penyakit :
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan kedua mata merah sejak ±
6 hari yang lalu. Pasien mengeluh mata kanan merah terlebih dahulu dan disusul mata
kiri satu hari setelahnya. Keluhan ini dirasakan pasien tanpa disertai pandangan kabur
dan nyeri. Mata merah ini dirasakan pasien terus-menerus sepanjang hari. Untuk
meredakan keluhannya, pasien sudah berobat ke klinik dokter, dan mendapat obat tetes
mata namun keluhan tidak membaik. Sekitar satu minggu yang lalu, pasien pulang dari
tempat kerja mengendarai motor, sejak hari itu mata pasien mulai memerah.
Pasien juga mengeluhkan kedua matanya berair yang dirasakan bersamaan dengan
timbulnya mata merah. Selain itu, pasien juga merasa kedua mata gatal sehingga
terkadang pasien mengucek-ngucek matanya. Pasien mengatakan kedua mata menjadi

2
 belekan yang terutama banyak pada pagi hari. Menurut pasien, belekan tersebut
konsistensinya cair dan berwarna keputihan. Pasien mengatakan tidak merasa silau saat
melihat cahaya terang. Pasien mengaku beberapa waktu belakangan ini tidak mengalami
radang tenggorokan atau flu. Sehari-hari, pasien bekerja di dalam ruangan kantor dan di
lingkungan rumah atau lingkungan kerja pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang
sama dengan pasien. Pasien tidak menggunakan kacamata atau lensa kontak.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A. Pemeriksaan umum

Pemeriksaan Umum OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tampak sakit sedang Tampak sakit sedang
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah
Sama dengan Sama dengan
Lapang pandang
pemeriksa pemeriksa

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Acies visus 6/6 6/6

3
Supersilia Pertumbuhan dan Pertumbuhan dan
penyebaran baik dan penyebaran baik dan
merata merata
Silia Pertumbuhan dan Pertumbuhan dan
penyebaran baik dan penyebaran baik dan
merata merata
Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit
Edema (-) Edema (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Palpebra Superior Sikatriks (-) Sikatriks (-)
Kelopak mata seperti Kelopak mata seperti
jatuh (-) jatuh (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit
Palpebra Inferior
Edema (-) Edema (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Sikatriks (-) Sikatriks (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Margo palpebra Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan

superior/inferior warna kulit, warna kulit,
Melipatnya tepi Melipatnya tepi
kelopak mata ke arah kelopak mata ke arah
luar (-), luar (-),
Melipatnya tepi Melipatnya tepi
kelopak mata ke arah kelopak mata ke arah
dalam (-) dalam (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (+) Hiperemis (+)
superior/inferior Hipertrofi Folikel (+) Hipertrofi Folikel (+)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Jaringan fibrovaskular Jaringan fibrovaskular
berbentuk segitiga (-) berbentuk segitiga (-)

4
 Konjungtiva forniks Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Hipertrofi folikel (+) Hipertrofi folikel (+)

Kornea
 Kejernihan Jernih, arkus senilis (-) Jernih, arkus senilis (-)
 Infiltrat - -
 Ulkus - -
 Sikatriks - -
 Sensibilitas Baik Baik
Sklera Warna putih, Warna putih,
Sikatriks (-) Sikatriks (-)
COA Dalam, Dalam,
Penimbunan sel radang Penimbunan sel radang
(-), (-),
Penimbunan darah (-) Penimbunan darah (-)
Iris Radier, Radier,
Warna coklat, Warna coklat,
Perlengketan (-) Perlengketan (-)
Pupil Bulat, isokor, Bulat, isokor,
diameter 3mm, RCL diameter 3mm, RCL
(+), RCTL (+) (+), RCTL (+)
Lensa Jernih Jernih

V. RESUME
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan kedua mata merah sejak ± 6 hari
yang lalu. Pasien mengeluh mata kanan merah terlebih dahulu dan disusul mata kiri satu
hari setelahnya. Keluhan ini dirasakan pasien tanpa disertai pandangan kabur dan nyeri.
Untuk meredakan keluhannya, pasien sudah berobat ke klinik dokter, keluhan tersebut
berkurang sementara. Sekitar satu minggu yang lalu, pasien pulang dari tempat kerja
mengendarai motor, sejak hari itu mata pasien mulai memerah. Keluhan lain yang
dirasakan pasien yaitu kedua mata berair, gatal, dan belekan dengan konsistensi cair dan

5
 berwarna keputihan terutama pagi hari. Pasien tidak mengalami radang tenggorokan atau
flu. Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:

Pemeriksaan Sistemik OD OS
Acies visus 6/6 6/6

Konjungtiva tarsalis Hiperemis (+) Hiperemis (+)

superior/inferior Hipertrofi folikel (+) Hipertrofi folikel (+)

Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Jaringan fibrovaskular Jaringan fibrovaskular
berbentuk segitiga (-) berbentuk segitiga (-)
Konjungtiva Forniks Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Hipertrofi folikel (+) Hipertrofi folikel (+)

VI. DIAGNOSIS KERJA

Konjungtivitis viral ODS

VII. DIAGNOSIS BANDING

Konjungtivitis atopik ODS
Konjungtivitis bakteri ODS

VIII. PENATALAKSANAAN
 Non medikamentosa
 Pakai kacamata untuk menghindari debu
 Hindari menggosok-gosok mata dengan tangan

6
  Kompres dengan air hangat agak bengkak pada kelopak mata mengempis
 Cuci tangan setelah bersentuhan dengan area mata
 Medikamentosa
 Penetesan antibiotik topikal  Obat tetes mata Phenicol 2 dd gtt I ODS

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

 Slit Lamp
 Kerokan sekret konjungtiva

X. PROGNOSIS

OD OS
Ad. Vitam Bonam Bonam
Ad. Fungsionum Bonam Bonam
Ad. Sanationum Dubia ad bonam Dubia ad bonam

XI. KOMPLIKASI
 Blefarokonjungtivitis
 Keratitis
 Keratokonjungivitis