Anda di halaman 1dari 2

Payung, Juni 2021

Kepada
Yth. Direktur RS Pratama Krio Panting
Di
Tempat

Lampiran : 1 (satu) berkas


Perihal : Permohonan Kewenangan
Klinis

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : drg. Sari Dililahari
NIP :-
Jabatan: Dokter Gigi
Dengan ini mengajukan permohonan kewenangan klinis Dokter Gigi (rincian
kewenangan klinis terlampir) sebagai staf RS Pratama Krio Panting.

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan


terimakasih.

Pemohon

drg. Sari Dililahari


NIP.-

Berkas yang dilampirkan :


1. Rincian kewenangan klinis yang diajukan
2. Fotokopi STR
3. Fotokopi SIP
4. FotokopiIjazah
5. Sertifikat-sertifikat lainnya

Anda mungkin juga menyukai