Struma Nodusa Non-Toxic

Arditya Destian
(10.2013.136)
*Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Alamat korespondensi: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara nomor 6. Kebon Jeruk, Jakarta Barat, 11510
Telp 56942061, Faks 5631731
Email: ardityadestian8@gmail.com

PENDAHULUAN
Penderita struma biasanya tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme
atau hipertiroidisme, nodul mungkin tunggal, tetapi kebanyakan berkembang menjadi
multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma
karena pertumbuhannya yang sering berangsur-angsur hingga struma menjadi besar tanpa
gejala kecuali benjolan di leher, sebagian penderita dengan strauma nodosa dapat hidup
dengan strumanya tanpa adanya gangguan. Struma merupakan gangguan yang sangat sering
dijumpai dan menyerang 16% perempuan dan 4% laki-laki yang berusia antara 20 sampai 60
tahun seperti yang telah dibuktikan oleh suatu penyelidikan.untuk itu haruslah tanggap dalam
menghadapi penyakit ini dengan melihat kondisi pada penderita. Penyembuhan penyakit ini
dilakukan dengan pengobatan dan terapi TSH oleh tiroksin serta pembedahan dilakukan
apabila struma menjadi besar.1
1

Pembahasan
Anamnesis
Pada anamnesis perlu ditanyakan :
-

Identitas pasien.
Keluhan utama : pada skenario, pasien mengeluh terdapat benjolan di leher depan

yang kian hari kian membesar, sejak 1 tahun lalu.

Keluhan tambahan : pada skenario, pasien mengeluh susah menelan, nafas tidak

lapang, dan suaranya menjadi serak.

Riwayat penyakit sekarang:
o Waktu dan lamanya keluhan berlangsung.
o Sifat dan beratnya serangan (masih dapat ditahan atau tidak).
o Lokasi dan penyebarannya (dapat menyebutkan tempat sakit atau menyebar).
o Hubungan dengan waktu (kapan saja terjadinya).
o Hubungannya dengan aktivitas (keluhan dirasakan setelah melakukan aktivitas
apa saja).
o Keluhan-keluhan yang menyertai serangan
o Apakah keluhan baru pertama kali atau sudah berulang kali.
Faktor resiko dan pencetus serangan, termasuk faktor-faktor yang memperberat
atau meringankan serangan.1,2

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Inspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita yang berada pada posisi
duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher sedikit terbuka. Jika terdapat pembengkakan
atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen yaitu lokasi,

ukuran,

jumlah

nodul,

bentuk (diffus atau noduler kecil), gerakan pada saat pasien

diminta untuk menelan

dan pulpasi pada permukaan pembengkakan.

Palpasi
Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi
fleksi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan

menggunakan ibu

jari kedua tangan pada leher belakang penderita penderita.

2

Auskultasi
Dapat ditemukan bruit kelenjar tiroid, biasa ditemukan pada Graves Diasease2

Penunjang
Tes Fungsi Hormon
Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara tes-tes fungsi tiroid untuk
mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan triyodotiroin serum diukur
dengan radioligand assay. Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi
yang

secara

metabolik

aktif.

Kadar TSH

plasma

dapat

diukur

dengan

assay

radioimunometrik.
Kadar TSH plasma sensitif dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Kadar tinggi pada
pasien hipotiroidisme sebaliknya kadar akan berada di bawah normal pada pasien
peningkatan autoimun (hipertiroidisme). Uji ini dapat digunakan pada awal penilaian pasien
yang diduga memiliki penyakit tiroid. Tes ambilan yodium radioaktif (RAI) digunakan untuk
mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida.
Foto Rontgen leher
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan atau menyumbat trakea
(jalan nafas).
Ultrasonografi (USG)
Alat ini akan ditempelkan di depan leher dan gambaran gondok akan tampak di layar TV.
USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan kemungkinan adanya kista/nodul yang
mungkin tidak terdeteksi waktu pemeriksaan leher. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis
dengan USG antara lain kista, adenoma, dan kemungkinan karsinoma

Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Di tangan ahli, ketepatan diagnosis BAJAHberkisar 70-80%, dengan hasil negatif palsu
keganasan antara 1-6%. Sekitar 10% hasil sitologi positif ganas dan sepertiganya (3-6%)
3

positif palsu, yang seringkali disebabkan tiroiditis Hashimoto. sepuluh sampai duapuluh
persen hasil BAJAH indeterminate atau mencurigakan; kira-kira 20%dari jumlah tersebut
berasal dari nodul ganas. Hal ini disebabkan kesukaran dalam membedakan lesi ganas dari
tumor sel Hurtle yang jinak atau tumor folikuler yang kaya sel. Sebagian besar (80%) nodul
yang demikian memberikan gambaran nodul dingin pada sidik tiroid. Ketepatan diagnostik
BAJAH akan meningkat bila sebelum biopsi dilakukan penyidikan isotopik atau
ultrasonografi. Sidik tiroid diperlukan untuk menyingkirkan nodul tiroid otonom dan nodul
fungsional hiperplastik. Sedangkan ultrasonografi, selain untuk membedakan nodul kistik
dari padat dan menentukan ukuran nodul, juga berguna untuk menuntun biopsi.
Teknik BAJAH aman, murah, dan dapat dipercaya, serta dapat dilakukan pada pasien
rawat jalan dengan resiko yang sangat kecil. Dengan BAJAH, tindakan bedah dapat dikurangi
sampai 50% kasus nodul tiroid, dan pada waktu bersamaan meningkatkan ketepatan kasus
keganasan pada tiroidektomi. Hasil sitologi BAJAH dapat dikelompokkan menjadi jinak
(negatif), curiga (indeterminate), atau ganas (positif).3,4,5

Diagnosis Banding

Diagnosis banding yang diperoleh adalah karsinoma tiroid, struma nodosa toksik,
tiroiditis Riedel dan hipotiroid. Diagnosis karsinoma tiroid sama-sama memiliki gejala klinis
berupa pembesaran kelenjar tiroid membentuk nodul yang keras dan sukar digerakkan dari
jaringan sekitar, serta gangguan pada pita suara. Akan tetapi, pada skenario 3, tidak
ditemukan pembesaran kelenjar getah bening yang merupakan indikasi kecurigaan atas
karsinoma tiroid. Untuk mengeliminasi karsinoma tiroid, perlu dilakukan pemeriksaan
penunjang yang lebih spesifik seperti BAJAH dan sidik Tiroid.
Struma nodosa toksik memiliki gejala klinis pembesaran kelenjar tiroid dalam bentuk
nodul, akan tetapi diagnosis ini tidak diambil karena tidak ada keluhan yang merupakan
manifestasi klinis dari keracunan hormon tiroid seperti tidak tahan hawa panas, berat badan
yang terus menurun meskipun nafsu makannya besar, rambut rontok, berkeringat, labil,
iritable, tremor, psikosis, dan palpitasi.
Begitupula dengan hipotiroid. Pada hipotiroid, kelenjar tiroid akan membesar sebagai
kompensasi. Akan tetapi, yang mengeliminasi hipotiroid dari diagnosis kerja adalah tidak
ditemukanya gejala klinis hipotiroid seperti kelelahan, tidak tahan dingin dan jarang
berkeringat, wajah membengkak, dan gerakan melamban.4

Struma Multi nodusa

Struma Multinodusa lebih sering ditemukan pada wanita daripada Pria dan prevalensi
meningkat seiring usia. Biasanya karena defisiensi iodium namun juga bias karena genetic,
autoimun, Biasanya asimptomatik dan eutiroid. Biasanya pasien datang bila sudah ada
pembesaran di leher, bila sudah besar nanti akan menimbulkan gangguang seperti susah
bernapas, susah menelan dan kongesti vena. Bila ditemukan nyeri biasanya sudah terjadi
keganasan. Bila timbulnya keparauan suara berarti ada keganasan, TSH biasanya tidak
meningkat.5

Kista Tiroid
Kista tiroid adalah suatu kantung berisi cairan yang berkembang di kelenjar tiroid. Beberapa
kista sepenuhnya berisi cairan dan lain-lain terdiri dari campuran cairan dan padatan. Jika
kista besar dan kompleks mungkin akan dilakukan biopsi untuk memastikan apakah itu
kanker atau bukan.
5

Penyebab dari kista tiroid belum diketahui pasti. Namun adapun beberapa faktor pemicu
misalnya kurang yodium dalam makanan, gangguan autoimun yang menyebabkan
peradangan tiroid (penyakit Hashimoto), suatu genetik cacat dan paparan radiasi masa kanakkanak.
Penyakit kista tiroid sering terjadi pada :
1. Usia di atas 40 tahun
2. Jenis kelamin perempuan
3. Punya saudara kandung atau orang tua yang menderita kista tiroid
Gejala dari penyakit kista tiroid dapat berupa :
1. Rasa sakit di leher
2. Kesulitan menelan
3. Perubahan dalam nada dan kualitas suara, jika kista menekan pita suara
4. Kadang-kadang kista yang besar mempengaruhi fungsi tiroid akibatnya bisa terjadi
hipertiroid atau hipotiroid

Untuk mendiagnosa penyakit kista tiroid ini sering digunakan USG untuk mengetahui apakah
kista atau nodul padat. Atau dapat digunakan Aspirasi jarum halus di perlukan jika kista besar
dan cepat tumbuh yang di curigai itu kanker.4,5,6

Working Diagnosis
Diagnosis kerja yang diambil untuk skenario ini adalah struma nodosa non toksik.
Diagnosis tersebut diambil karena pada skenario disebutkan laki-laki berusia 70 tahun
tersebut merasakan adanya benjolan di leher bagian depan yang semakin lama semakin
membesar, sejak 1 tahun yang lalu. Dari pemeriksaan fisik disebutkan bahwa bejolan tersebut
berdiameter 10 cm, konsistensi keras, dan sukar digerakkan dari dasarnya. Bentuk benjolan
pada daerah leher yang paling sering ditemukan adalah karena pembesaran kelenjar tiroid,
dan karena bentuknya nodul, maka disebut struma nodosa. Sedangkan diagnosis non toksik
diambil karena pada skenario tidak disebutkan adanya gejala klinis yang merujuk pada
toksisitas hormon tiroid. Keluhan sulit menelan dan suara serak merupakan gejala klinis dari
6

goiter non toksik. Oleh sebab itu, diagnosis kerja yang ditegakkan adalah struma nodosa non
toksik. Struma (goiter) merupakan suatu pembengkakan/pembesaran kelenjar tiroid karena
ada gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologi dari glandula tiroid .
Struma nodusa yang tidak disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut
struma nodusa non toksik.

Epidemiologi
Prevalensi adanya nodul tiroid lebih sering ditemukan pada wantia empat kali libah banyak
dibandingkan pria, walaupun tidak ada bukti kuat keterkaitan antara esterogan dengan
pertumbuhan sel.

Etiologi
Etiologi dari struma nodosa non toksik bervariasi. Kondisi lingkungan, genetik, dan autoimun
merupakan faktor-faktor penting dalam patogenesis nodul tiroid. Namun masih belum
dimengerti sepenuhnya proses perubahan atau pertumbuhan sel-sel folikel tiroid menjadi
nodul.7

Patofisiologi
Konsep yang selama ini dianut bahwa (hormon perangsang tiroid) TSH secara sinergistik
bekerja dengan insulin dan/atau insulin-like growth factor /dan memegang peranan penting
dalam pengaturan pertumbuhan sel-sel tiroid perlu ditinjau kembali. Berbagai temuan akhirakhir ini menunjukan TSH mungkin hanya merupakan salah satu dari mata rantai di dalam
suatu jejaring sinyal-sinyal yang kompleks yang memodulasi dan mengontrol stimulasi
pertumbuhan dan fungsi sel tiroid. Penelitian yang dalam berikut implikasi klinik dari
jejaring sinyal tersebut sangat diperlukan untuk memahami patogenesis nodul tiroid.

Manifestasi Klinis
Gejala klinis dari struma nodosa non toksik ini adalah pembesaran kelenjar yang berbentuk
nodul, baik soliter ataupun multipel. Kelenjar dapat teraba lunak ataupun kenyal. Setelah
beberapa waktu, struma akan membesar secara progresif, sehingga meluas secara substernal
hingga mendekati lokasi arcus aorta. Dapat ditemukan pembertons sign yang positif,
menunjukkan adanya obstruksi vena jugularis. Pasien dapat datang sambil mengeluhkan

adanya tekanan pada leher, terutama saat menganggukan kepalanya, dan kesulitan menelan.
Nervus rekuren laringeus yang terhimpit sehingga muncul paralisis vokal jarang dijumpai.4,5

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan nodul tiroid bervariasi tergantung dari hasil uji diagnostik dan kebijakan
masing-masing senter. Bila resiko keganasan rendah atau hasil BAJAH negatif, pilihannya
adalah diamati saja perkembangannya, diberikan terapi supresi hormonal, terapi sklerosing
dengan suntikan etanol, atau terapi laser dengan tuntunan ultrasonografi. Atas pertimbangan
kosmetik tindakan bedah dapat dilakukan pada suatu nodul jinak. Sebaliknya bila hasil
BAJAH positif ganas, maka perlu segera dilakukan tindakan pembedahan.
Perlu dicatat bahwa belum ada data yang membandingkan hasil dan cost-effectiveness
berbagai strategi evaluasi nodul. Demikian juga belum cukup data untuk membandingkan
hasil dari berbagai cara pengelolaan nodul jinak.
Terapi supresi dengan l-tiroksin. Terapi supresi dengan hormon tiroid (levotiroksin)
merupakan pilihan yang paling sering dan mudah dilakukan. Terapi supresi dapat
menghambat pertumbuhan nodul serta mungkin bermanfaat pada nodul yang kecil. Tetapi
tidak semua ahli setuju terapi supresi secara rutin, karena hanya sekitar 20% nodul yang
responsif. Oleh karena itu perlu diseleksi pasien yang akan diberikan teapi supresi, berapa
lama, dan sampai berapa kadar TSH yang ingin dicapai. Bila kadar TSH sudah tidak dalam
keadaan tersupresi, terapi dengan l-tiroksin tidak diberikan. Terapi supresi dilakukan dengan
memberikan l-tiroksin dalam dosis supresi dengan sasaran kadar TSH sekitar 0.1-0.3 mIU/ml.
Biasanya diberikan selama 6-12 bulan, dan bila dalam waktu tersebut nodul tidak mengecil
atau bertambah besar, perlu dilakukan biopsi ulang atau disarankan operasi. Bila setelah 1
tahun nodul mengecil, terapi supresi dapat dilanjutkan. Pada pasien tertentu terapi supresi
hormonal dapat diberikan seumur hidup, walaupun belum diketahui pasti manfaat terapi
supresi jangka panjang tersebut.
Yang perlu diwaspadai adalah terapi supresi hormonal jangka panjang yang dapat
menimbulkan keadaan hipertiroidisme subklinik dengan efek samping berupa osteopeni atau
gangguan pada jantung. Terapi supresi hormonal tidak akan menimbulkan osteopenia pada
pria atau wanita pada usia produktif, namun dapat memicu terjadinya osteoporosis pada
wanita pasca menopause walaupun ternyata tidak selalu disertai dengan peningkatan kejadian
fraktur.
8

Suntikan etanol perkutan (Percutaneus Ethanol Injection). Penyuntikan etanol

pada jaringan tiroid akan menyebabkan dehidrasi seluler, denaturasi protein dan nekrosis
koagulatif pada jaringan tiroid dan infark hemoragik akibat trombosis vaskular; akan terjadi
juga penurunan aktivitas enzim-enzim pada sel yang masih viable yang mengelilingi jaringan
nekrotik. Nodul akan dikelilingi oleh reaksi granulomatosa dengan multinucleated giant cells,
dan kemudian secara bertahap jaringan tiroid diganti dengan jaringan parut granulomatosa.
Terapi sklerosing dengan etanol dilakukan pada nodul jinak padat atau kistik dengan
menyuntikikan larutan etanol. Efek samping dari teknik ini adalah rasa nyeri yang hebat,
rembesan (leakage) alkohol ke jaringan ekstratiroid, juga ada resiko tirotoksikosis dan
paralisis pita suara.
Terapi Iodium Radioaktif (I-131). Terapi dengan iodium radioaktif (I-131)
dilakukan pada nodul tiroid autonom atau nodul panas (fungsional) baik yang dalam keadaan
eutiroid maupun hipertiroid. Terapi iodium radioaktif juga dapat diberikan pada struma
multinodosa non toksik terutama bagi pasien yang tidak bersedia atau mempunyai resiko
tinggi untuk dioperasi. Iodium radioaktif dapat mengurangi volume nodul tiroid dan
memperbaiki keluhan dan gejala penekanan pada sebagian besar pasien. Yang perlu
diperhatikan adalah kemungkinan terjadinya tiroiditis radiasi (jarang) dan disfungsi tiroid
pasca-radiasi seperti hipertiroidisme selintas dan hipotiroidisme.
Pembedahan. Melalui tindakan bedah dapat dilakukan dekompresi terhadap jaringan
vital di sekitar nodul, disamping dapat diperoleh spesimen untuk pemeriksaan patologi.
Hemitiroidektomi dapat dilakukan pada nodul jinak, sedangkan berapa luas tiroidektomi yang
akan dilakukan pada nodul ganas tergantung pada jenis histologi dan tingkat risiko
prognostik. Hal yang perlu diperhatikan adalah penyulit seperti perdarahan pascapembedahan, obstruksi trakea pasca-pembedahan, gangguan pada nervus rekuren laringeus,
hipoparatiroid, hipotiroid, atau nodul kambuh.6

Prognosis
Prognosis pada struma nodusa non toxic adalah Baik bila penatalaksanaanya tepat dan
cepat.

Komplikasi
9

Komplikasi yang mungkin terjadi jika struma nodosa non toksik tidak ditangani adalah
berubahnya sifat jinak nodul menjadi ganas, perubahan kondisi non toksik menjadi toksik,
pembesaran yang mengakibatkan deviasi trakea dan penyempitan esofagus yang dapat
menurunkan kualitas hidup penderita. Komplikasi lain mungkin terjadi pasca-pengobatan,
seperti hipertiroidisme dan osteopenia akibat penggunaan l-tiroksin, tirotoksikosis dan
kerusakan pitas suara akibat injeksi etanol. Komplikasi lain adalah tiroiditis pasca radiasi,
hipertiroidisme selintas dan hipotiroidisme akibat terapi dengan iodium radioaktif, dan
komplikasi akibat pembedahan seperti hipotiroidisme, hipoparatiroidisme, pendarahan,
infeksi, dan kerusakan nervus rekuren laringeus

Pencegahan
Penyakit simple goiter atau gondok endemik dapat dicegah dengan memberikan senyawa
iodiumke pada anak-anak dikawasan yang kandungan iodiumnya buruk. Jika asupan merata
iodium kurang dari 40 mg/hari, kelenjar tiroid akan mengalami hipertropi . Organisasi
kesehatan sedunia (WHO) menganjurkan iodisasi garam hingga mencapai konsentrasi satu
bagian dalam 100.000 yang sudah cukup untuk pencegahan goiter. Di Amerika Serikat,
garam beriodium merupakan satu-satunya cara yang paling efektif untuk mencegah penyakit
goiter dalam masyarakat yang rentan.5,6

Kesimpulan
Struma nodosa atau strauma endenomatosa terutama di temukan di daerah pegunungan
kerena defisiensi iodium dan merupakan salah satu masalah gizi di Indonesia. Struma di
temukan secara insidental atau pada keluarga tertentu. Etiologinya umumnya multifaktorial,
biasanya tiroid sudah membesar sejak usia mudah dan berkembang menjadi multinodular
pada saat dewasa

DAFTAR PUSTAKA
10

1. Nathan DM, Cagliero E. Diabetes Melitus. In: Felig P, Frohman LA. Endocrinology
and metabolism. 4th ed. North America: McGraww Hill;2001.827-926.
2. Almazadeh R, Wyatt DT. Diabets melitus in childern. In:Kliegman RM, Behrman RE,
Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed.
USA:Elsevier;2007.p2404-430
3. Endokrinologi. Dalam: Hassan R, Alatas H, Latief A, Napitupulu PM, Pudjiadi A,
Ghazali MV, dkk.Buku ajar ilmu penyakit anak. Edisi ke-4. Jakarta: Infomedika
Jakarta;2007.h.259-68.
4. Brunner dan Suddarth, (2001) Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8, volume 2,
penerbit EGC.
5. Junadi, Purnawan,(2000), Kapita Selekta Kedokteran, edisi ke III, penerbit FKUI,
Jakarta.
6. Price Sylvia A, Wilson Lorraine M, 1995 "Patifosiologi", Edisi ke-4 Buku ke II, Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.
7. Papdi

11