Nama Mahasiswa
: Jessica Lawrence
NIM
: 102010227
Dr. Pembimbing
: dr.Helena
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. MA
Tempat / tanggal lahir : Bogor, 8 Februari
1993
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Buruh pabrik
Alamat : Jl. Karang Asem Timur No.50
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Jam
: 18.00 WIB
Keluhan Utama :
Demam tinggi sejak 1 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Tiga hari SMRS pasien mengalami demam. Demam tinggi dan dirasakan oleh pasien naik
turun dan meningkat terutama pada malam hari. Demam tanpa menggigil dan tanpa keringat
malam. Pasien juga mengalami sakit kepala yang berdenyut. Pasien mengeluhkan mual tetapi
tidak disertai muntah. Pasien juga mengalami kesulitan buang air besar (BAB). Delapan jam
SMRS mual menjadi memburuk dan disertai muntah. Muntah berisi makanan dan berwarna
kekuningan dengan volume sekitar 200 cc. Pasien juga mengeluh adanya nyeri ulu hati yang
sifatnya tertusuk-tusuk dan hilang timbul. Berat badan pasien turun sebesar 1 kg. Pasien
belum BAB sejak demam. Satu jam SMRS pasien datang dengan keluhan demam yang
semakin memburuk. Diketahui bahwa sebelumnya pasien terdapat riwayat makan di pinggir
jalan. Pasien tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan.
(-) Malaria
(-) Batuginjal/Sal.kemih
(-) Disentri
(-) Difteri
(-) Hepatitis
(-) Campak
(-) Skrofula
(-) Diabetes
(-) Influenza
(-) Sifilis
(-) Alergi
(-) Tonsilitis
(-) Gonore
(-) Tumor
(-) Khorea
(-) Hipertensi
(-) Pneumonia
(-) Psikosis
(-) Pleuritis
(-) Gastritis
(-) Neurosis
(-) Tuberkulosis
Lain-lain :
(-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan
Umur (Tahun)
Jenis Kelamin
Keadaan
Penyebab
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
78
82
60
54
24
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Kesehatan
Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Meninggal
Faktor Usia
-
Ya
-
Tidak
Hubungan
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Kuku
(-) Kuning/Ikterus
(-) Sianosis
(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma
(-) Sinkop
Mata
(-) Nyeri
(-) Radang
(-) Sekret
(-) Kuning/Ikterus
Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir
(-) Gusi
(-) Selaput
(-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan
Leher
(-) Benjolan
(-) Berdebar
(-) Ortopnoe
(-) Batuk
Abdomen ( Lambung/Usus )
(-) Rasa Kembung
(-) Wasir
(+) Mual
(-) Mencret
(+) Muntah
(-) Benjolan
(-) Stranguri
(-) Kolik
(-) Poliuria
(-) Oliguria
(-) Polakisuria
(-) Anuria
(-) Hematuria
Katamenia
(-) Leukore
(-) Perdarahan
(-) Lain-lain
Haid
(-) Haid terakhir
(-) Menarche
(-) Teratur/tidak
(-) Nyeri
(-) Parestesi
(-) Ataksia
(-) Kejang
(-) Pingsan
(-) Afasia
(-) Amnesia
(-) lain-lain
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Deformitas
(-) Nyeri
(-) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata rata (kg)
: 51
: 52
: 50
() Turun
( ) Naik
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
( ) Rumah Bersalin
() R.S Bersalin
() Bidan
( ) Dukun
( ) lain lain
( ) Polio
( ) Tetanus
Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis () BCG
() Campak
( ) DPT
: 1x / hari
Jumlah / Hari
: porsi sedikit/hari
Variasi / hari
Nafsu makan
: menurun
Pendidikan
( ) SD
( ) SLTP
( ) SLTA
() Sekolah Kejuruan
( ) Akademi
( ) Universitas [S1]
( ) Kursus
( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : tidak ada kesulitan
Pekerjaan : buruh pabrik
Keluarga : tidak ada kesulitan
A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan
: 160 cm
Berat Badan
: 50 kg
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 38,5C
: 23x/menit, torakal-abdominal
Keadaan gizi
Kesadaran
: compos mentis
Sianosis
: tidak ada
Edema umum
: tidak ada
Habitus
: athletikus
Cara berjalan
: baik
: aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan
: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir
: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Kulit
Warna
: sawo matang
Jaringan Parut
: tidak ada
Pertumbuhan rambut
: distribrusi merata
Suhu raba
: febris
Keringat
: Umum: positif
Setempat: negatif
Lapisan Lemak
Effloresensi
: tidak ada
Pigmentasi
: merata
Pembuluh darah
Lembab/kering
: lembab
Turgor kulit
: baik
Ikterus
: tidak ada
Edema
: tidak ada
Lain-lain
: tidak ada
Supraklavikula
Lipat paha
Kepala
Ekspresi wajah : normal
Simetri muka
: simetris
Rambut
Mata
Exophthalmus
: tidak ada
Enopthalmus
: tidak ada
Kelopak
Lensa
: jernih
Konjungtiva
: tidak anemis
Visus
: normal
Sklera
: tidak ikterik
Gerakan Mata
Lapangan penglihatan
: normal
Deviatio konjugae
: tidak ada
Nystagmus
: tidak ada
Telinga
Tuli
: tidak ada
Selaput pendengaran
Lubang
Penyumbatan
: tidak ada
Serumen
: sedikit
Pendarahan
: tidak ada
Cairan
: tidak ada
Mulut
Bibir
Tonsil
Langit-langit
Bau pernapasan
: tidak berbau
Gigi geligi
Trismus
: tidak ada
Faring
: tidak hiperemis
Lidah
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)
: 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid
Kelenjar Limfe
Dada
Bentuk
Paru-paru
Pemeriksaan
Inspeksi
Depan
Simetris saat statis dan
dinamis
Simetris saat statis dan
dinamis
Sela iga normal, benjolan
negatif, nyeri tekan negatif,
fremitus normal
Sela iga normal, benjolan
negatif, nyeri tekan negatif,
fremitus normal
Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Palpasi
Kiri
Kanan
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra sela iga IV
Redup
Batas kanan : linea sternalis dextra sela iga IV
Batas kiri
Batas atas
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis
: teraba pulsasi
Arteri Karotis
: teraba pulsasi
Arteri Brakhialis
: teraba pulsasi
Arteri Radialis
: teraba pulsasi
Arteri Femoralis
: teraba pulsasi
Arteri Poplitea
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
Perut
Inspeksi
Palpasi
- Dinding perut : supel, nyeri tekan epigastrium positif, tidak ada defans muskular
- Hati
: tidak teraba
- Limpa
: tidak teraba
- Ginjal
- Lain-lain
: tidak ada
Perkusi
Auskultasi
Kanan
Kiri
Otot
-
Tonus
: normotonus
normotonus
Massa
: eutrofi
eutrofi
Sendi
: tidak nyeri
tidak nyeri
Gerakan
: aktif
aktif
Kekuatan
: +++++
+++++
Edema
: tidak ada
tidak ada
Lain-lain
: tidak ada
tidak ada
Kanan
Kiri
Luka
: tidak ada
tidak ada
Varises
: tidak ada
tidak ada
Otot
-
Tonus
: normotonus
normotonus
Massa
: eutrofi
eutrofi
Sendi
: tidak nyeri
tidak nyeri
Gerakan
: aktif
aktif
Kekuatan
: +++++
+++++
Edema
: tidak ada
tidak ada
Lain-lain
: tidak ada
tidak ada
Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks patologis
Kanan
+2
+2
+2
+2
+2
Tidak dilakukan
Negatif
Kiri
+2
+2
+2
+2
+2
Tidak dilakukan
Negatif
Demam tifoid
Dipikirkan demam ini akibat demam tifoid berdasarkan demam terutama malam hari
yang disertai gangguan pencernaan dan tubex tf yang positif.
Rencana pengobatan:
-
Rencana edukasi:
Tirah baring.
Dispepsia
Dipikirkan dispepsia ini akibat gejala demam tifoid berdasarkan adanya nyeri ulu hati,
mual, muntah yang disertai demam serta riwayat makan sembarangan dan adanya
nyeri tekan epigastrium pada pemeriksaan fisik. Namun kelainan lambung ini masih
mungkin disebabkan oleh adanya lesi mukosa lambung atau ulkus peptic ec H.
pylori.
Rencana diagnostik:
-
Rencana pengobatan:
-
Sukralfat 4x 15cc
Rencana edukasi:
-
Tidak makan makanan yang mengiritasi lambung seperti pedas dan asam.
B. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 4 Maret 2014 Pukul 22.00 WIB
Masalah demam
S: Pasien mengatakan demam masih dirasakan.
O: Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, HR 78x/mnt, 110/70,
37,8C, RR 18x/mnt.
A: Setelah melakukan terapi demam tifoid, adanya sedikit perbaikan klinis dan menurunnya
suhu.