Anda di halaman 1dari 14

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTRE

Nama Mahasiswa

: Jessica Lawrence

NIM

: 102010227

Dr. Pembimbing

: dr.Helena

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. MA
Tempat / tanggal lahir : Bogor, 8 Februari
1993
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Buruh pabrik
Alamat : Jl. Karang Asem Timur No.50

Jenis Kelamin : Perempuan


Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Tanggal Masuk RS : 4 Maret 2014

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 4 Maret 2014

Jam

: 18.00 WIB

Keluhan Utama :
Demam tinggi sejak 1 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Tiga hari SMRS pasien mengalami demam. Demam tinggi dan dirasakan oleh pasien naik
turun dan meningkat terutama pada malam hari. Demam tanpa menggigil dan tanpa keringat
malam. Pasien juga mengalami sakit kepala yang berdenyut. Pasien mengeluhkan mual tetapi

tidak disertai muntah. Pasien juga mengalami kesulitan buang air besar (BAB). Delapan jam
SMRS mual menjadi memburuk dan disertai muntah. Muntah berisi makanan dan berwarna
kekuningan dengan volume sekitar 200 cc. Pasien juga mengeluh adanya nyeri ulu hati yang
sifatnya tertusuk-tusuk dan hilang timbul. Berat badan pasien turun sebesar 1 kg. Pasien
belum BAB sejak demam. Satu jam SMRS pasien datang dengan keluhan demam yang
semakin memburuk. Diketahui bahwa sebelumnya pasien terdapat riwayat makan di pinggir
jalan. Pasien tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan.

Riwayat Penyakit Dahulu


(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batuginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit Prostat

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(-) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

Lain-lain :

(-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan

Penyebab

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara

78
82
60
54
24

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan

Kesehatan
Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Meninggal
Faktor Usia
-

Adakah kerabat yang menderita :


Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya
-

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis
(-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma

(+) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman penglihatan (berkurang saat membaca)

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan Pendengaran

(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir

(+) Lidah Kotor

(-) Gusi

(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )


(-) Nyeri dada

(-) sesak napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen ( Lambung/Usus )
(-) Rasa Kembung

(-) Wasir

(+) Mual

(-) Mencret

(+) Muntah

(-) Tinja darah

(-) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

(-) Tinja berwarna ter

(+) Nyeri perut, kolik

(-) Benjolan

(-) Perut membesar


Saluran kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)

(-) Penyakit prostat

Katamenia
(-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain-lain
Haid
(-) Haid terakhir

(-) Jumlah dan lamanya

(-) Menarche

(-) Teratur/tidak

(-) Nyeri

(-) Gejala Klimakterum

(-) Gangguan Haid

(-) Pasca Menopause

Saraf dan Otot


(-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (vertigo)

(-) lain-lain

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata rata (kg)

: 51

Berat tertinggi kapan (kg)

: 52

Berat badan sekarang (kg)

: 50

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)


( ) Tetap

() Turun

( ) Naik

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran

Tempat Lahir : ( ) Di rumah

( ) Rumah Bersalin

() R.S Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter

() Bidan

( ) Dukun

( ) lain lain

( ) Polio

( ) Tetanus

Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis () BCG

() Campak

( ) DPT

Kesimpulan: Imunisasi lengkap


Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 1x / hari

Jumlah / Hari

: porsi sedikit/hari

Variasi / hari

: nasi putih, tahu, tempe, ayam

Nafsu makan

: menurun

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( ) SLTA

() Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Universitas [S1]

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada kesulitan
Pekerjaan : buruh pabrik
Keluarga : tidak ada kesulitan
A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 160 cm

Berat Badan

: 50 kg

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 38,5C

Pernapasan (frekuensi dan tipe)

: 23x/menit, torakal-abdominal

Keadaan gizi

: cukup (IMT: 19,53)

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

: tidak ada

Edema umum

: tidak ada

Habitus

: athletikus

Cara berjalan

: baik

Mobilitas ( aktif / pasif )

: aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai dengan umur (21 tahun)

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna

: sawo matang

Jaringan Parut

: tidak ada

Pertumbuhan rambut

: distribrusi merata

Suhu raba

: febris

Keringat

: Umum: positif
Setempat: negatif

Lapisan Lemak

: sedang, distribusi merata

Effloresensi

: tidak ada

Pigmentasi

: merata

Pembuluh darah

: tidak ada penonjolan

Lembab/kering

: lembab

Turgor kulit

: baik

Ikterus

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

Kelenjar Getah Bening


Submandibula

: tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : normal

Simetri muka

: simetris

Rambut

: hitam, distribusi merata

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus

: tidak ada

Enopthalmus

: tidak ada

Kelopak

: tidak ptosis dan tidak ada edema

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: tidak anemis

Visus

: normal

Sklera

: tidak ikterik

Gerakan Mata

: normal (bisa ke segala arah)

Lapangan penglihatan

: normal

Tekanan bola mata

: normal per palpasi

Deviatio konjugae

: tidak ada

Nystagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli

: tidak ada

Selaput pendengaran

: intak, tidak hiperemis, refleks cahaya baik

Lubang

: liang telinga lapang, serumen positif

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen

: sedikit

Pendarahan

: tidak ada

Cairan

: tidak ada

Mulut
Bibir

: tidak ada sianosis

Tonsil

: T1-T1, tidak hiperemis

Langit-langit

: tidak ada celah (normal)

Bau pernapasan

: tidak berbau

Gigi geligi

: normal, karies negatif

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis

Lidah

: tidak kotor, tidak ada deviasi

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5-2 cmH2O

Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

Dada
Bentuk

: simetris, tidak ada yang tertinggal

Pembuluh darah : tidak ada penonjolan


Buah dada

: normal, simetris dan tidak teraba adanya massa

Paru-paru
Pemeriksaan
Inspeksi

Depan
Simetris saat statis dan
dinamis
Simetris saat statis dan
dinamis
Sela iga normal, benjolan
negatif, nyeri tekan negatif,
fremitus normal
Sela iga normal, benjolan
negatif, nyeri tekan negatif,
fremitus normal

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kiri

-suara napas vesikuler


-wheezing negatif
- ronchi basah kasar negatif

-suara napas vesikuler


-wheezing negatif
- ronchi basah kasar negatif

Kanan

- suara napas vesikuler


- wheezing negatif
- ronchi negatif

- suara napas vesikuler


- wheezing negatif
- ronchi negatif

Kiri
Kanan

Palpasi

Kiri
Kanan

Perkusi

Auskultasi

Simetris saat statis dan dinamis


Sela iga normal, benjolan
negatif, nyeri tekan negatif,
fremitus normal
Sela iga normal, benjolan
negatif, nyeri tekan negatif,
fremitus normal

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra sela iga IV
Redup
Batas kanan : linea sternalis dextra sela iga IV

Batas kiri

: linea axillaris anterior sinistra sela iga IV

Batas atas

: linea sternalis sinistra sela iga II

Batas bawah: linea midclavicula sinistra sela iga VI


Auskultasi

Batas pinggang jantung : linea parasternalis sinistra sela iga IV


BJ I-II murni, reguler, murmur negatif, gallop negatif
Katup mitral & trikuspid : Bunyi jantung 1>2
Katup aorta & pulmoner: Bunyi jantung 2>1

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, datar

Palpasi
- Dinding perut : supel, nyeri tekan epigastrium positif, tidak ada defans muskular
- Hati

: tidak teraba

- Limpa

: tidak teraba

- Ginjal

: ballotement negatif, bimanual negatif

- Lain-lain

: tidak ada

Perkusi

: redup, nyeri ketok CVA negatif

Auskultasi

: bising usus menurun

Refleks dinding perut : normal


Alat Kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
-

Tonus

: normotonus

normotonus

Massa

: eutrofi

eutrofi

Sendi

: tidak nyeri

tidak nyeri

Gerakan

: aktif

aktif

Kekuatan

: +++++

+++++

Edema

: tidak ada

tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

tidak ada

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka

: tidak ada

tidak ada

Varises

: tidak ada

tidak ada

Otot
-

Tonus

: normotonus

normotonus

Massa

: eutrofi

eutrofi

Sendi

: tidak nyeri

tidak nyeri

Gerakan

: aktif

aktif

Kekuatan

: +++++

+++++

Edema

: tidak ada

tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

tidak ada

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks patologis

Kanan
+2
+2
+2
+2
+2
Tidak dilakukan
Negatif

Colok Dubur (atas indikasi)


Colok dubur tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 4 Maret 2014, pukul 18.30 WIB

Kiri
+2
+2
+2
+2
+2
Tidak dilakukan
Negatif

Hb: 14,2 g/dl


Leukosit: 3.900 u/dl
Trombosit: 166.000 u/dl
Ht: 39,7%.
Pemeriksaan TUBEX TF: +4
C. RINGKASAN (RESUME)
Seorang perempuan berusia 21 tahun datang ke RS FMC dengan keluhan demam terutama
pada malam hari, mual dan sulit BAB sejak 3 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan sakit
kepala berdenyut dan nafsu makan yang semakin bekurang. Delapan jam SMRS pasien
merasakan nyeri ulu hati hilang timbul, mual yang memberat serta muntah berisi sisa
makanan dan bercampur cairan kekuningan sebanyak 200 cc. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, suhu 38,5C,
nyeri tekan epigastrium.
D. DAFTAR MASALAH
a. Demam
b. Dispepsia
E. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

Demam tifoid
Dipikirkan demam ini akibat demam tifoid berdasarkan demam terutama malam hari
yang disertai gangguan pencernaan dan tubex tf yang positif.
Rencana pengobatan:
-

Paracetamol 3x1 500 mg sehari

Ceftriaxon 4x2 500mg sehari

Rencana edukasi:

Hindari makanan sembarangan

Tirah baring.

Dispepsia
Dipikirkan dispepsia ini akibat gejala demam tifoid berdasarkan adanya nyeri ulu hati,
mual, muntah yang disertai demam serta riwayat makan sembarangan dan adanya
nyeri tekan epigastrium pada pemeriksaan fisik. Namun kelainan lambung ini masih

mungkin disebabkan oleh adanya lesi mukosa lambung atau ulkus peptic ec H.
pylori.
Rencana diagnostik:
-

Pemeriksaan endoskopi untuk identifikasi kondisi lambung apakah terdapat tukak


atau lesi mukosa lainnya

Urea Breath Test untuk pemeriksaan H. pylori.

Rencana pengobatan:
-

IVFD NACl 0,9% atau RL

Omeprazole 2x20mg i.v

Sukralfat 4x 15cc

Rencana edukasi:
-

Makan sedikit tapi sering.

Tidak makan makanan yang mengiritasi lambung seperti pedas dan asam.

A. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS


Perempuan 21 tahun, dengan demam tifoid yang disertai gejala gastroenterologi.
Ad vitam: ad bonam
Ad functionam: ad bonam
Ad sanationam: ad bonam

B. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 4 Maret 2014 Pukul 22.00 WIB
Masalah demam
S: Pasien mengatakan demam masih dirasakan.
O: Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, HR 78x/mnt, 110/70,
37,8C, RR 18x/mnt.
A: Setelah melakukan terapi demam tifoid, adanya sedikit perbaikan klinis dan menurunnya
suhu.

P: Terapi dilanjutkan, tirah baring.


Edukasi: memotivasi pasien untuk minum obat teratur.
Masalah Dispepsia
S: Pasien masih merasa sedikit mual, nyeri ulu hati dan muntah sudah tidak ada.
O: Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, HR 78x/mnt, 110/70,
37,8C, RR 18x/mnt, nyeri tekan epigastrium negatif.
A : Dispepsia ec demam tifoid membaik atas dasar tidak adanya nyeri ulu hati dan muntah.
Namun lesi mukosa lambung atau ulkus peptikum tetap belum bisa disingkirkan karena
belum ada hasil dari pemeriksaan penunjang.
P : Sementara terapi dilanjutkan, menunggu hasil pemeriksaan endoskopi dan urea breath
test.
Edukasi: menjelaskan tujuan pemeriksaan endoskopi dan urea breath test.