er provinsi, menunjukkan variasi proporsi dari 1,8% sampai 15,9%.

Hal ini menunjukan kualitas

diagnosis TB anak masih sangat bervariasi pada level provinsi. Kasus TB Anak dikelompokkan
dalam kelompok umur 0-4 tahun dan 5-14 tahun, dengan jumlah kasus pada kelompok umur 5-14
tahun yang lebih tinggi dari kelompok umur 0-4 tahun. Kasus BTA positif pada TB anak tahun 2010
adalah 5,4% dari semua kasus TB anak, sedangkan tahun 2011 naik menjadi 6,3% dan tahun 2012
menjadi 6%.

Untuk menangani permasalahan TB anak telah diterbitkan berbagai panduan tingkat global. TB
pada anak saat ini merupakan salah satu komponen penting dalam pengendalian TB, dengan
pendekatan pada kelompok risiko tinggi, salah satunya adalah anak mengingat TB merupakan
salah satu penyebab utama kematian pada anak dan bayi di negara endemis TB.

A Tujuan
Penulisan laporan kasus ini bertujuan untuk mengetahui :

1. Cara penularan dan patogenesis dari infeksi TB pada anak

2. Diagnosis penyakit TB pada anak
3. Managemen dan tatalaksana farmakologis maupun non-farmakologi pada kasus
infeksi TB pada anak

B Manfaat
Diharapkan dengan penulisan laporan kasus ini penulis dan pembaca dapat :

1. Mencegah penularan infeksi TB khususnya pada anak

2. Dapat mendiagnosis anak yang menderita infeksi TB
3. Dapat melaksanakan managemen pada kasus TB anak.

1
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Tuberkulosis pada Anak

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium
tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ
tubuh lainnya. TB Anak adalah penyakit TB yang terjadi pada anak usia 0-14 tahun.

B. Patogenesis
Paru merupakan port d’entree lebih dari 98% kasus infeksi TB. Kuman TB dalam percik renik
(droplet nuclei) yang ukurannya sangat kecil (<5 μm), akan terhirup dan dapat mencapai alveolus.
Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh mekanisme imunologis
nonspesifik, sehingga tidak terjadi respons imunologis spesifik. Akan tetapi, pada sebagian kasus
lainnya, tidak seluruhnya dapat dihancurkan. Pada individu yang tidak dapat menghancurkan
seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB yang sebagian besar dihancurkan.
Akan tetapi, sebagian kecil kuman TB yang tidak dapat dihancurkan akan terus berkembang biak
di dalam makrofag, dan akhirnya menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya, kuman TB
membentuk lesi di tempat tersebut, yang dinamakan fokus primer Ghon.

Dari fokus primer Ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe
regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran
ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe
(limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjar limfe
yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus (perihiler), sedangkan jika fokus primer terletak
di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Gabungan antara fokus primer,
limfangitis, dan limfadenitis dinamakan kompleks primer (primary complex).

Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara
lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada
proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala
penyakit. Masa inkubasi TB bervariasi selama 2−12 minggu, biasanya berlangsung selama 4−8
minggu. Selama masa inkubasi tersebut, kuman berkembang biak hingga mencapai jumlah 103–
104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas selular

Pada saat terbentuknya kompleks primer, TB primer dinyatakan telah terjadi. Setelah terjadi
kompleks primer, imunitas selular tubuh terhadap TB terbentuk, yang dapat diketahui dengan
adanya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu uji tuberkulin positif. Selama masa
inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang
berfungsi baik, pada saat sistem imun selular berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Akan
tetapi, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas selular telah
terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan oleh imunitas
selular spesifik (cellular mediated immunity, CMI).

2
Setelah imunitas selular terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya akan mengalami
resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah terjadi nekrosis perkijuan
dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi
penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat
tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan
gejala sakit TB.

Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi akibat fokus di paru atau di kelenjar limfe
regional. Fokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis
fokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar
melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas).

Kelenjar limfe hilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal pada awal infeksi, akan
membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut, sehingga bronkus dapat terganggu. Obstruksi
parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal menimbulkan hiperinflasi di segmen distal paru
melalui mekanisme ventil (ball-valve mechanism). Obstruksi total dapat menyebabkan atelektasis.
Kelenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi
dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Massa kiju
dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan
pneumonitis dan atelektasis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps-konsolidasi.

Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas selular, dapat terjadi penyebaran limfogen
dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe regional
membentuk kompleks primer, atau berlanjut menyebar secara limfohematogen. Dapat juga
terjadi penyebaran hematogen langsung, yaitu kuman masuk ke dalam sirkulasi darah dan
menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut
sebagai penyakit sistemik.

Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik
tersamar (occult hematogenic spread). Melalui cara ini, kuman TB menyebar secara sporadik dan
sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai
berbagai organ di seluruh tubuh, bersarang di organ yang mempunyai vaskularisasi baik, paling
sering di apeks paru, limpa, dan kelenjar limfe superfisialis. Selain itu, dapat juga bersarang di
organ lain seperti otak, hati, tulang, ginjal, dan lain-lain. Pada umumnya, kuman di sarang
tersebut tetap hidup, tetapi tidak aktif (tenang), demikian pula dengan proses patologiknya.
Sarang di apeks paru disebut dengan fokus Simon, yang di kemudian hari dapat mengalami
reaktivasi dan terjadi TB apeks paru saat dewasa.

Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata akut
(acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB masuk dan
beredar di dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya
manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB diseminata. Tuberkulosis diseminata
ini timbul dalam waktu 2−6 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada
jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran.
Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu (host) dalam

3
mengatasi infeksi TB, misalnya pada anak bawah lima tahun (balita) terutama di bawah dua
tahun.

Bentuk penyebaran yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic spread. Bentuk
penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkijuan di dinding vaskuler pecah dan menyebar ke
seluruh tubuh, sehingga sejumlah besar kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah.
Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized
hematogenic spread.

Gambar 1. Patogenesis Infeksi Tuberkulosis

Sumber: Petunjuk teknis tatalaksana TB anak

*Catatan:

4
 1. Penyebaran hematogen umumnya terjadi secara sporadik (occult
hematogenic spread). Kuman TB kemudian
membuat fokus koloni di berbagai organ dengan
vaskularisasi yang baik. Fokus ini berpotensi
mengalami reaktivasi di kemudian hari.
2. Kompleks primer terdiri dari fokus primer (1), limfangitis (2), dan
limfadenitis regional (3).
3. TB primer adalah kompleks primer dan komplikasinya.
4. TB pasca primer terjadi dengan mekanisme reaktivasi fokus lama TB
(endogen) atau reinfeksi (infeksi sekunder) oleh
kuman TB dari luar (eksogen), ini disebut TB
tipe dewasa (adult type TB)

C. Diagnosis TB pada Anak

1 Penemuan Pasien TB Anak
Pasien TB anak dapat ditemukan dengan cara melakukan pemeriksaan
pada :
1) Anak yang kontak erat dengan pasien TB menular.
Yang dimaksud dengan kontak erat adalah anak yang tinggal
serumah atau sering bertemu dengan pasien TB menular. Pasien TB
menular adalah terutama pasien TB yang hasil pemeriksaan sputumnya
BTA positif dan umumnya terjadi pada pasien TB dewasa. Pemeriksaan
kontak erat ini akan diuraikan secara lebih rinci dalam pembahasan pada
bab profilaksis TB pada anak.
2) Anak yang mempunyai tanda dan gejala klinis yang sesuai dengan TB
anak.
Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi sistemik dan organ yang
paling sering terkena adalah paru. Gejala klinis penyakit ini dapat berupa
gejala sistemik/umum atau sesuai organ terkait. Perlu ditekankan bahwa
gejala klinis TB pada anak tidak khas, karena gejala serupa juga dapat
disebabkan oleh berbagai penyakit selain TB.

Gejala sistemik/umum TB anak adalah sebagai berikut:

1) Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau berat badan tidak naik
dengan adekuat atau tidak naik dalam 1 bulan setelah diberikan upaya
perbaikan gizi yang baik.

5
 2) Demam lama (≥2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas
(bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain).
Demam umumnya tidak tinggi. Keringat malam saja bukan merupakan
gejala spesifik TB pada anak apabila tidak disertai dengan gejala-gejala
sistemik/umum lain.
3) Batuk lama ≥3 minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak pernah reda
atau intensitas semakin lama semakin parah) dan sebab lain batuk telah
dapat disingkirkan.
4) Nafsu makan tidak ada (anoreksia) atau berkurang, disertai gagal tumbuh
(failure to thrive).
5) Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain.
6) Diare persisten/menetap (>2 minggu) yang tidak sembuh dengan
pengobatan baku diare.

Manifestasi klinis TB di berbagai organ muncul dengan pola yang

konstan, sehingga dari studi Wallgren dan peneliti lain dapat disusun suatu
kalender terjadinya TB di berbagai organ seberi pada gambar d bawah ini.

Gambar 2. Kalender perjalanan penyakit tuberkulosis primer

Sumber: Miller FJW. Tuberculosis in children, evolution, epidemiology, treatment ,
prevention. New York. Churchill Livingstonne, 1982, dengan modifikasi

Proses infeksi TB tidak langsung memberikan gejala. Uji tuberkulin

biasanya positif dalam 4-8 minggu setelah kontak awal dengan kuman TB. Paa
awal terjadinya infeksi TB, dapat dijumpai demam yang tidak tinggi dan
eritema nodosum, tetapi kelainan kulit ini berlangsung singkat sehingga jarang
terdeteksi. Sakit TB primer dapat terjadi kapan saja pada tahap ini.

6
 Tuberkulosis milier dapat terjadi setiap saat, tetapi biasanya berlangsung
dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi Tb, begitu juga dengan meningitis TB.
Tuberkulosis pleura terjadi dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB.
Tuberkuloma sistem skeletal terjadi pada tahun pertama, walaupun dapat
terjadi pada tahun kedua dan ketiga. Tuberkulosis ginjal biasanya terjadi lebih
lama, yaitu 5-25 tahun setelah infeksi primer. Sebagian besar manifestasi klinis
sakit Tb terjadi pada 5 tahun pertama, terutama 1 tahun pertama, dan 90%
kematian karena TB terjadi pada tahn pertama setelah diagnosis TB.
Secara Singkat resiko sakit TB pada anak yang terinfeksi TB dapat
dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel 1. Resiko sakit tuberkulosis pada anak yang terinfeksi Tuberkulosis
Resiko Sakit
Umur saat infeksi
TB Diseminata
Primer (tahun) Tidak Sakit TB Paru (milier, meningitis)

<1 50% 30 – 40% 10 – 20%

1–2 75 – 80% 10 – 20% 2 – 5%
2–5 95% 5% 0,5%
5 – 10 98% 2% <0,5%
>10 80 – 90% 10 – 20% <0,5%

Tabel 2. Tahapan Tuberkulosis pada anak

Tahapan

Pajanan Infeksi Penyakit

Uji tuberkulin Negatif Positif Positif (90%)

Pemeriksaan fisik Normal Normal Biasanya tidak normal*
Foto polos dada Normal Biasanya normal1 Biasanya tidak norma2
Profilaksis/terapi TB Selalu Pada imunokompremais Selalu
Jumlah obat Satu Satu Tiga atau empat

* pada 50% anak dengan tuberkosis paru didapatkan pemeriksaan fisik yang normal
1
kalsifikasi atau granuloma kecil diartikan infeksi, bukan penyakit
2
pada beberapa anak dengan tuberkulosis paru tidak didapatkan kelainan pada foto polos dada

2 Pemeriksaan Penunjang untuk Diagnosis TB anak

TB merupakan salah satu penyakit menular dengan angka kejadian yang
cukup tinggi di Indonesia. Diagnosis pasti TB seperti lazimnya penyakit
menular yang lain adalah dengan menemukan kuman penyebab TB yaitu
kuman Mycobacterium tuberculosis pada pemeriksaan sputum, bilas lambung,
cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan.
Diagnosis pasti TB ditegakkan berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi
yang terdiri dari beberapa cara, yaitu pemeriksaan mikroskopis apusan
langsung atau biopsi jaringan untuk menemukan BTA dan pemeriksaan biakan
7
kuman TB. Pada anak dengan gejala TB, dianjurkan untuk melakukan
pemeriksaan mikrobiologi. Pemeriksaan serologi yang sering digunakan tidak
direkomendasikan oleh WHO untuk digunakan sebagai sarana diagnostik TB
dan Direktur Jenderal BUK Kemenkes telah menerbitkan Surat Edaran pada
bulan Februari 2013 tentang larangan penggunaan metode serologi untuk
penegakan diagnosis TB. Pemeriksaan mikrobiologik sulit dilakukan pada
anak karena sulitnya mendapatkan spesimen. Spesimen dapat berupa sputum,
induksi sputum atau pemeriksaan bilas lambung selama 3 hari berturut-turut,
apabila fasilitas tersedia. Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan
adalah pemeriksaan histopatologi (PA/Patologi Anatomi) yang dapat
memberikan gambaran yang khas. Pemeriksaan PA akan menunjukkan
gambaran granuloma dengan nekrosis perkijuan di tengahnya dan dapat pula
ditemukan gambaran sel datia langhans dan atau kuman TB.

Perkembangan Terkini Diagnosis TB

Saat ini beberapa teknologi baru telah didukung oleh WHO untuk
meningkatkan ketepatan diagnosis TB anak, diantaranya pemeriksaan biakan
dengan metode cepat yaitu penggunaan metode cair, molekular (LPA=Line
Probe Assay) dan NAAT=Nucleic Acid Amplification Test) (misalnya Xpert
MTB/RIF). Metode ini masih terbatas digunakan di semua negara karena
membutuhkan biaya mahal dan persyaratan laboratorium tertentu.
WHO mendukung Xpert MTB/RIF pada tahun 2010 dan telah
mengeluarkan rekomendasi pada tahun 2011 untuk menggunakan Xpert
MTB/RIF. Update rekomendasi WHO tahun 2013 menyatakan pemeriksaan
Xpert MTB/RIF dapat digunakan untuk mendiagnosis TB MDR pada anak,
dan dapat digunakan untuk mendiagnosis TB pada anak ada beberapa kondisi
tertentu yaitu tersedianya teknologi ini. Saat ini data tentang penggunaan Xpert
MTB/RIF masih terbatas yaitu menunjukkan hasil yang lebih baik dari
pemeriksaan mikrokopis, tetapi sensitivitasnya masih lebih rendah dari
pemeriksaan biakan dan diagnosis klinis, selain itu hasil Xpert MTB/RIF yang
negatif tidak selalu menunjukkan anak tidak sakit TB.
Cara Mendapatkan sampel pada Anak

1) Berdahak
Pada anak lebih dari 5 tahun dengan gejala TB paru, dianjurkan
untuk melakukan pemeriksaan dahak mikroskopis, terutama bagi anak
yang mampu mengeluarkan dahak. Kemungkinan mendapatkan hasil
positif lebih tinggi pada anak >5 tahun.
2) Bilas lambung
Bilas lambung dengan NGT (Naso Gastric Tube) dapat dilakukan
pada anak yang tidak dapat mengeluarkan dahak. Dianjurkan spesimen
dikumpulkan selama 3 hari berturut-turut pada pagi hari.

8
3) Induksi Sputum
Induksi sputum relatif aman dan efektif untuk dikerjakan pada
anak semua umur, dengan hasil yang lebih baik dari aspirasi lambung,
terutama apabila menggunakan lebih dari 1 sampel. Metode ini bisa
dikerjakan secara rawat jalan, tetapi diperlukan pelatihan dan peralatan
yang memadai untuk melaksanakan metode ini.
Berbagai penelitian menunjukkan organ yang paling sering
berperan sebagai tempat masuknya kuman TB adalah paru karena
penularan TB sebagai akibat terhirupnya kuman M.tuberculosis melalui
saluran nafas (inhalasi). Atas dasar hal tersebut maka baku emas cara
pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis TB adalah dengan cara
menemukan kuman dalam sputum. Namun upaya untuk menemukan
kuman penyebab TB pada anak melalui pemeriksaan sputum sulit
dilakukan oleh karena sedikitnya jumlah kuman dan sulitnya
pengambilan spesimen sputum.
Guna mengatasi kesulitan menemukan kuman penyebab TB anak
dapat dilakukan penegakan diagnosis TB anak dengan memadukan
gejala klinis dan pemeriksaan penunjang lain yang sesuai. Adanya
riwayat kontak erat dengan pasien TB menular merupakan salah satu
informasi penting untuk mengetahui adanya sumber penularan.
Selanjutnya, perlu dibuktikan apakah anak telah tertular oleh kuman TB
dengan melakukan uji tuberkulin. Uji tuberkulin yang positif
menandakan adanya reaksi hipersensitifitas terhadap antigen
(tuberkuloprotein) yang diberikan. Hal ini secara tidak langsung
menandakan bahwa pernah ada kuman yang masuk ke dalam tubuh anak
atau anak sudah tertular. Anak yang tertular (hasil uji tuberkulin positif)
belum tentu menderita TB oleh karena tubuh pasien memiliki daya tahan
tubuh atau imunitas yang cukup untuk melawan kuman TB. Bila daya
tahan tubuh anak cukup baik maka pasien tersebut secara klinis akan
tampak sehat dan keadaan ini yang disebut sebagai infeksi TB laten.
Namun apabila daya tahan tubuh anak lemah dan tidak mampu
mengendalikan kuman, maka anak akan menjadi menderita TB serta
menunjukkan gejala klinis maupun radiologis. Gejala klinis dan
radiologis TB anak sangat tidak spesifik, karena gambarannya dapat
menyerupai gejala akibat penyakit lain. Oleh karena itulah diperlukan
ketelitian dalam menilai gejala klinis pada pasien maupun hasil foto
toraks.
Pemeriksaan penunjang utama untuk membantu menegakkan
diagnosis TB pada anak adalah membuktikan adanya infeksi yaitu
dengan melakukan uji tuberkulin/mantoux test. Tuberkulin yang tersedia
di Indonesia saat ini adalah PPD RT-23 2 TU dari Staten Serum Institute
Denmark produksi dari Biofarma. Namun uji tuberkulin belum tersedia

9
 di semua fasilitas pelayanan kesehatan. Cara melaksanakan uji tuberkulin
terdapat pada lampiran.
Pemeriksaan penunjang lain yang cukup penting adalah
pemeriksaan foto toraks. Namun gambaran foto toraks pada TB tidak
khas karena juga dapat dijumpai pada penyakit lain. Dengan demikian
pemeriksaan foto toraks saja tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis
TB, kecuali gambaran TB milier. Secara umum, gambaran radiologis
yang menunjang TB adalah sebagai berikut:
a. Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat
(visualisasinya selain dengan foto toraks AP, harus disertai foto toraks
lateral)
b. Konsolidasi segmental/lobar
c. Efusi pleura
d. Milier
e. Atelektasis
f. Kavitas
g. Kalsifikasi dengan infiltrat
h. Tuberkuloma

3 Diagnosis TB pada anak dengan Sistem Skoring

Dalam menegakkan diagnosis TB anak, semua prosedur diagnostik dapat
dikerjakan, namun apabila dijumpai keterbatasan sarana diagnostik yang
tersedia, dapat menggunakan suatu pendekatan lain yang dikenal sebagai
sistem skoring. Sistem skoring tersebut dikembangkan diuji coba melalui tiga
tahap penelitian oleh para ahli yang IDAI, Kemenkes dan didukung oleh WHO
dan disepakati sebagai salah satu cara untuk mempermudah penegakan
diagnosis TB anak terutama di fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Sistem
skoring ini membantu tenaga kesehatan agar tidak terlewat dalam
mengumpulkan data klinis maupun pemeriksaan penunjang sederhana
sehingga diharapkan dapat mengurangi terjadinya underdiagnosis maupun
overdiagnosis TB.
Penilaian/pembobotan pada sistem skoring dengan ketentuan sebagai
berikut:

• Parameter uji tuberkulin dan kontak erat dengan pasien TB menular

mempunyai nilai tertinggi yaitu 3.
• Uji tuberkulin bukan merupakan uji penentu utama untuk menegakkan
diagnosis TB pada anak dengan menggunakan sistem skoring.
• Pasien dengan jumlah skor ≥6 harus ditatalaksana sebagai pasien TB
dan mendapat OAT.
Setelah dinyatakan sebagai pasien TB anak dan diberikan pengobatan
OAT (Obat Anti Tuberkulosis) harus dilakukan pemantauan hasil pengobatan

10
secara cermat terhadap respon klinis pasien. Apabila respon klinis terhadap
pengobatan baik, maka OAT dapat dilanjutkan sedangkan apabila didapatkan

Tabel 3. Sistem Skoring (Scoring System) Gejala dan Pemeriksaan

Penunjang TB
respons klinis tidak baik maka sebaiknya pasien segera dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

Parameter 0 1 2 3 Skor
Laporan
keluarga, BTA (-)
Kontak TB Tidak jelas - BTA (+)
/ BTA tidak jelas/
tidak tahu
Positif ≥10 mm
Uji tuberkulin
Negatif - - atau ≥5 mm pada
(Mantoux)
imunokompromais
Klinis gizi
BB/TB<90%
Berat Badan/ buruk atau
- atau -
Keadaan Gizi BB/TB<70%
BB/U<80%
atau BB/U<60%
Demam yang
tidak
- ≥2 minggu - -
diketahui
penyebabnya
Batuk kronik - ≥3 minggu - -
Pembesaran
≥1 cm, lebih
kelenjar limfe
- dari 1 KGB, - -
kolli, aksila,
tidak nyeri
inguinal
Pembengkaka
n tulang/sendi Ada
- - -
panggul, lutut, pembengkakan
falang
Gambaran
Normal/
sugestif
Foto toraks kelainan - -
Catatan: (mendukung)
tidak jelas
TB
Parameter Sistem Skoring:
Skor Total
o Kontak dengan pasien pasien TB BTA positif diberi skor 3 bila ada bukti
tertulis hasil laboratorium BTA dari sumber penularan yang bisa diperoleh
dari TB 01 atau dari hasil laboratorium.
o Penentuan status gizi:
 Berat badan dan panjang/ tinggi badan dinilai saat pasien datang (moment
opname).
 Dilakukan dengan parameter BB/TB atau BB/U. Penentuan status gizi untuk
anak usia <5 tahun merujuk pada buku KIA Kemenkes, sedangkan untuk
anak usia >5 tahun merujuk pada kurva CDC 2000.

11
  Bila BB kurang, diberikan upaya perbaikan gizi dan dievaluasi selama 1
bulan.

o Demam (≥2 minggu) dan batuk (≥3 minggu) yang tidak membaik setelah
diberikan pengobatan sesuai baku terapi di puskesmas
o Gambaran foto toraks menunjukkan gambaran mendukung TB berupa:
pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat,
atelektasis, konsolidasi segmental/lobar, milier, kalsifikasi dengan infiltrat,
tuberkuloma.

12
4 Tuberkulosis Anak Dalam Keadaan Khusus
Sebagian besar kasus TB anak adalah kasus TB paru dengan lesi minimal
dengan gejala klinis yang ringan, tidak mengancam kehidupan ataupun
menimbulkan kecacatan. Pada beberapa kasus, dapat muncul gejala klinis yang
berat seperti TB meningitis, TB milier, dll.
1) TB dengan konfirmasi bakteriologis
Pada anak kuman TB sangat sulit ditemukan disamping karena
sulitnya mendapatkan spesimen pemeriksaan, TB anak bersifat
paucibacillary (kuman sedikit). Sehingga tidak ditemukannya kuman TB
pada pemeriksaan dahak tidak menyingkirkan diagnosis TB anak. TB
dengan konfirmasi bakteriologis terdiri dari hasil positif baik dengan
pemeriksaan BTA, biakan maupun tes cepat.
2) Tuberkulosis Meningitis
Tuberkulosis meningitis, merupakan salah satu bentuk TB pada
Sistem Saraf Pusat yang sering ditemukan pada anak, dan merupakan TB
dengan gejala klinis berat yang dapat mengancam nyawa, atau
meninggalkan gejala sisa pada anak.
Anak biasanya datang dengan keluhan awal demam lama, sakit
kepala, diikuti kejang berulang dan kesadaran menurun khususnya jika
terdapat bukti bahwa anak telah kontak dengan pasien TB dewasa BTA
positif. Apabila ditemukan gejala-gejala tersebut, harus segera dirujuk ke
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan. Pada keadaan ini, diagnosis
dengan sistem skoring tidak direkomendasikan.
3) TB Milier
Tuberkulosis milier termasuk salah satu bentuk TB dengan gejala
klinis berat dan merupakan 3—7% dari seluruh kasus TB, dengan angka
kematian yang tinggi (dapat mencapai 25% pada bayi). TB milier terjadi
oleh karena adanya penyebaran secara hematogen dan diseminata, bisa
ke seluruh organ, tetapi gambaran milier hanya dapat dilihat secara kasat
mata pada foto torak. Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh 3 faktor,
yaitu
a. Kuman M. tuberculosis (jumlah dan virulensi),
b. Status imunologis pasien (nonspesifik dan spesifik), seperti infeksi
HIV, malnutrisi, infeksi campak, pertusis, diabetes melitus, gagal
ginjal, keganasan, dan penggunaan kortikosteroid jangka lama
c. Faktor lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari, perumahan
yang padat, polusi udara, merokok, penggunaan alkohol, obat bius,
serta sosioekonomi).
4) Tuberkulosis Tulang/ Sendi

13
 Tuberkulosis tulang atau sendi merupakan suatu bentuk infeksi TB
ekstrapulmonal yang mengenai tulang atau sendi. Insidens TB sendi
berkisar 1—7% dari seluruh TB. Tulang yang sering terkena adalah:
tulang belakang (spondilitis TB), sendi panggul (koksitis), dan sendi
lutut (gonitis).
5) Tuberkulosis Kelenjar
Infeksi TB pada kelenjar limfe superfisial, yang disebut dengan
skrofula, merupakan bentuk TB ekstrapulmonal pada anak yang paling
sering terjadi, dan terbanyak pada kelenjar limfe leher. Kebanyakan
kasus timbul 6—9 bulan setelah infeksi awal M. tuberculosis, tetapi
beberapa kasus dapat timbul bertahun-tahun kemudian. Lokasi
pembesaran kelenjar limfe yang sering adalah di servikal anterior,
submandibula, supraklavikula, kelenjar limfe inguinal, epitroklear, atau
daerah aksila.
Kelenjar limfe biasanya membesar perlahan-lahan pada stadium
awal penyakit. Pembesaran kelenjar limfe bersifat kenyal, tidak keras,
discrete, dan tidak nyeri. Pada perabaan, kelenjar sering terfiksasi pada
jaringan di bawah atau di atasnya. Limfadenitis ini paling sering terjadi
unilateral, tetapi infeksi bilateral dapat terjadi karena pembuluh limfatik
di daerah dada dan leher-bawah saling bersilangan. Uji tuberkulin
biasanya menunjukkan hasil positif, Gambaran foto toraks terlihat
normal.
6) Tuberkulosis Pleura
Efusi pleura adalah penumpukan abnormal cairan dalam rongga
pleura. Salah satu etiologi yang perlu dipikirkan bila menjumpai kasus
efusi pleura di Indonesia adalah TB. Efusi pleura TB bisa ditemukan
dalam 2 bentuk, yaitu (1) cairan serosa, bentuk ini yang paling banyak
dijumpai ; (2) empiema TB, yang merupakan efusi pleura TB primer
yang gagal mengalami resolusi dan berlanjut ke proses supuratif kronik.
7) Tuberkulosis Kulit
Skrofuloderma merupakan manifestasi TB kulit yang paling khas
dan paling sering dijumpai pada anak. Skrofuloderma terjadi akibat
penjalaran perkontinuitatum dari kelenjar limfe yang terkena TB.
Manifestasi klinis skrofuloderma sama dengan gejala umum TB anak.
Skrofuloderma biasanya ditemukan di leher dan wajah, dan di tempat
yang mempunyai kelompok kelenjar limfe, misalnya di daerah parotis,
submandibula, supraklavikula, dan daerah lateral leher. Selain itu,
skrofuloderma dapat timbul di ekstremitas atau trunkus tubuh, yang
disebabkan oleh TB tulang dan sendi.
8) Tuberkulosis Abdomen

14
 TB abdomen mencakup lesi granulomatosa yang bisa ditemukan di
peritoneum (TB peritonitis), usus, omentum, mesenterium, dan hepar. M
tuberculosis sampai ke organ tersebut secara hematogen ataupun
penjalaran langsung. Peritonitis TB merupakan bentuk TB anak yang
jarang dijumpai, yaitu sekitar 1—5% dari kasus TB anak. Umumnya
terjadi pada dewasa dengan perbandingan perempuan lebih sering dari
laki-laki (2:1).

D. Pengobatan TB Anak
Tatalaksana medikamentosa TB Anak terdiri dari terapi (pengobatan) dan profilaksis
(pencegahan). Terapi TB diberikan pada anak yang sakit TB, sedangkan profilaksis TB diberikan
pada anak yang kontak TB (profilaksis primer) atau anak yang terinfeksi TB tanpa sakit TB
(profilaksis sekunder).

Beberapa hal penting dalam tatalaksana TB Anak adalah:

o Obat TB diberikan dalam paduan obat tidak boleh diberikan sebagai

monoterapi.
o Pemberian gizi yang adekuat.
o Mencari penyakit penyerta, jika ada ditatalaksana secara bersamaan.

1. Prinsip pengobatan TB anak:

o OAT diberikan dalam bentuk kombinasi minimal 3 macam obat untuk
mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman
intraseluler dan ekstraseluler
o Waktu pengobatan TB pada anak 6-12 bulan. pemberian obat jangka
panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi
kemungkinan terjadinya kekambuhan
o Pengobatan TB pada anak dibagi dalam 2 tahap:
• Tahap intensif, selama 2 bulan pertama. Pada tahap intensif, diberikan
minimal 3 macam obat, tergantung hasil pemeriksaan bakteriologis
dan berat ringannya penyakit.
• Tahap Lanjutan, selama 4-10 bulan selanjutnya, tergantung hasil
pemeriksaan bakteriologis dan berat ringannya penyakit.
Selama tahap intensif dan lanjutan, OAT pada anak diberikan setiap
hari untuk mengurangi ketidakteraturan minum obat yang lebih sering
terjadi jika obat tidak diminum setiap hari.
o Pada TB anak dengan gejala klinis yang berat, baik pulmonal maupun
ekstrapulmonal seperti TB milier, meningitis TB, TB tulang, dan lain-lain
dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan.
o Pada kasus TB tertentu yaitu TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB,
TB endobronkial, meningitis TB, dan peritonitis TB, diberikan

15
 kortikosteroid (prednison) dengan dosis 1-2 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 3
dosis. Dosis maksimal prednisone adalah 60mg/hari. Lama pemberian
kortikosteroid adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh dilanjutkan tappering
off dalam jangka waktu yang sama. Tujuan pemberian steroid ini untuk
mengurangi proses inflamasi dan mencegah terjadi perlekatan jaringan.
o Paduan OAT untuk anak yang digunakan oleh Program Nasional
Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia adalah:
• Kategori Anak dengan 3 macam obat: 2HRZ/4HR
• Kategori Anak dengan 4 macam obat: 2HRZE(S)/4-10HR
o Paduan OAT Kategori Anak diberikan dalam bentuk paket berupa obat
Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT). Tablet OAT KDT ini terdiri dari
kombinasi 2 atau 3 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan
berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien.
o OAT untuk anak juga harus disediakan dalam bentuk OAT kombipak untuk
digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT
KDT.

Gambar 4. Skema Panduan OAT Anak

16
Tabel 4. Obat antituberkulosis (OAT) yang biasa dipakai dan dosisnya
Dosis harian Dosis
Nama Obat maksimal (mg Efek samping
(mg/kgBB/ hari) /hari)

Isoniazid (H) 10 (7-15) 300 Hepatitis, neuritis perifer,

hipersensitivitis

Rifampisin (R) 15 (10-20) 600 Gangguan gastrointestinal, reaksi kulit,

hepatitis, trombositopenia, peningkatan
enzim hati, cairan tubuh berwarna
oranye kemerahan

Pirazinamid (Z) 35 (30-40) - Toksisitas hepar, artralgia, gangguan

gastrointestinal

Etambutol (E) 20 (15–25) - Neuritis optik, ketajaman mata

berkurang, buta warna merah hijau,
hipersensitivitas, gastrointestinal

Streptomisin (S) 15 – 40 1000 Ototoksik, nefrotoksik

Tabel 5. Panduan OAT Kategori Anak

Jenis Fase intensif Fase lanjutan Prednison Lama

TB Ringan 2HRZ 4HR - 6 bulan

2 mgg dosis penuh-kemudian

Efusi pleura TB
tappering off

TB BTA positif 2HRZE 4HR -

TB paru dengan 2HRZ+E atau S 7-10HR 4 mgg dosis penuh-kemudian 9-12

tanda-tanda tappering off bulan
kerusakan luas:

TB milier

17
TB + destroyed lung

10HR 4 mgg dosis penuh-kemudian 12 bulan

Meningitis TB
tappering off

2 mgg dosis penuh-kemudian

Peritonitis TB
tappering off

2 mgg dosis penuh-kemudian

Perikarditis TB
tappering off

Skeletal TB -

Kombinasi dosis tetap OAT KDT (FDC=Fixed Dose Combination)

Untuk mempermudah pemberian OAT sehingga meningkatkan
keteraturan minum obat, paduan OAT disediakan dalam bentuk paket KDT/
FDC. Satu paket dibuat untuk satu pasien untuk satu masa pengobatan. Paket
KDT untuk anak berisi obat fase intensif, yaitu rifampisin (R) 75mg, INH (H)
50 mg, dan pirazinamid (Z) 150 mg, serta obat fase lanjutan, yaitu R 75 mg
dan H 50 mg dalam satu paket. Dosis yang dianjurkan dapat dilihat pada tabel
berikut.

Tabel
Berat badan 2 bulan 4 bulan 6.
Dosis
(kg) RHZ (75/50/150) (RH (75/50)

5-7 1 tablet 1 tablet

8-11 2 tablet 2 tablet

12-16 3 tablet 3 tablet

17-22 4 tablet 4 tablet

23-30 5 tablet 5 tablet

BB > 30 kg diberikan 6 tablet atau menggunakan KDT dewasa

kombinasi pada TB anak

18
Keterangan:
R: Rifampisin; H: Isoniasid; Z: Pirazinamid
o Bayi di bawah 5 kg pemberian OAT secara terpisah, tidak dalam bentuk
kombinasi dosis tetap, dan sebaiknya dirujuk ke RS rujukan
o Apabila ada kenaikan BB maka dosis/jumlah tablet yang diberikan,
menyesuaikan berat badan saat itu
o Untuk anak obesitas, dosis KDT menggunakan Berat Badan ideal (sesuai
umur). Tabel Berat Badan berdasarkan umur dapat dilihat di lampiran
o OAT KDT harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah, dan tidak
boleh digerus)
o Obat dapat diberikan dengan cara ditelan utuh, dikunyah/dikulum
(chewable), atau dimasukkan air dalam sendok (dispersable).
o Obat diberikan pada saat perut kosong, atau paling cepat 1 jam setelah
makan
o Apabila OAT lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka semua obat tidak
boleh digerus bersama dan dicampur dalam satu puyer

Pemantauan dan Hasil Pengobatan TB Anak

1) Pemantauan pengobatan pasien TB Anak
Pada fase intensif pasien TB anak kontrol tiap minggu, untuk
melihat kepatuhan, toleransi dan kemungkinan adanya efek samping
obat. Pada fase lanjutan pasien kontrol tiap bulan. Setelah diberi OAT
selama 2 bulan, respon pengobatan pasien harus dievaluasi. Respon
pengobatan dikatakan baik apabila gejala klinis berkurang, nafsu makan
meningkat, berat badan meningkat, demam menghilang, dan batuk
berkurang. Apabila respon pengobatan baik maka pemberian OAT

19
 dilanjutkan sampai dengan 6 bulan. Sedangkan apabila respon
pengobatan kurang atau tidak baik maka pengobatan TB tetap
dilanjutkan tetapi pasien harus dirujuk ke sarana yang lebih lengkap.
Sistem skoring hanya digunakan untuk diagnosis, bukan untuk menilai
hasil pengobatan.
Setelah pemberian obat selama 6 bulan, OAT dapat dihentikan
dengan melakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang
lain seperti foto toraks. Pemeriksaan tuberkulin tidak dapat digunakan
sebagai pemeriksaan untuk pemantauan pengobatan, karena uji
tuberkulin yang positif masih akan memberikan hasil yang positif.
Meskipun gambaran radiologis tidak menunjukkan perubahan yang
berarti, tetapi apabila dijumpai perbaikan klinis yang nyata, maka
pengobatan dapat dihentikan dan pasien dinyatakan selesai.
Pada pasien TB anak yang pada awal pengobatan hasil
pemeriksaan dahaknya BTA positif, pemantauan pengobatan dilakukan
dengan melakukan pemeriksaan dahak ulang sesuai dengan alur
pemantauan pengobatan pasien TB BTA pos.

2) Efek Samping pengobatan TB Anak

Pasien dengan keluhan neuritis perifer (misalnya: kesemutan) dan
asupan piridoksin (vitamin B6) dari bahan makanan tidak tercukupi,
maka dapat diberikan vitamin B6 10 mg tiap 100 mg INH.
Untuk pencegahan neuritis perifer, apabila tersedia piridoksin 10
mg/ hari direkomendasikan diberikan pada
o Bayi yang mendapat ASI eksklusif,
o Pasien gizi buruk,
o Anak dengan HIV positif.
Penanganan efek samping lain dari OAT pada anak mengacu pada
buku Pedoman Nasional Pengendalian TB.

3) Tatalaksana pasien yang berobat tidak teratur

Ketidakpatuhan minum OAT pada pasien TB merupakan penyebab
kegagalan terapi.
o Jika anak tidak minum obat >2 minggu di fase intensif atau > 2
bulan di fase lanjutan DAN menunjukkan gejala TB, beri
pengobatan kembali mulai dari awal.
o Jika anak tidak minum obat <2 minggu di fase intensif atau <2 bulan
di fase lanjutan DAN menunjukkan gejala TB, lanjutkan sisa
pengobatan sampai selesai.
Pada pasien dengan pengobatan yang tidak teratur akan
meningkatkan risiko terjadinya TB kebal obat.

20
 4) Pengobatan ulang TB anak
Anak yang pernah mendapat pengobatan TB, apabila datang
kembali dengan keluhan gejala TB, perlu dievaluasi apakah anak tersebut
benar-benar menderita TB. Evaluasi dapat dilakukan dengan cara
pemeriksaan dahak atau sistem skoring. Evaluasi dengan sistem skoring
harus lebih cermat dan dilakukan di fasilitas rujukan. Apabila hasil
pemeriksaan dahak menunjukkan hasil positif, maka anak
diklasifikasikan sebagai kasus Kambuh. Pada pasien TB anak yang
pernah mendapat pengobatan TB, tidak dianjurkan untuk dilakukan uji
tuberkulin ulang.

E. Imunisasi BCG
Pengontrolan penyakit TB bergantung pada pencegahan dengan imunisasi Bacille-Calmete-
Guerin (BCG) atau terapi kemoprofilaksis, serta pengobatan tepat dengan sistem pendekatan
directly observed therapy short course (DOTS). Vaksin BCG berasal dari bakteri Mycobacterium
bovis hidup yang dilemahkan .

1 Prosedur Pemberian Imunisasi

Vaksin BCG diberikan secara intrakutan. Suntikan dilakukan didaerah deltoid kanan, sehingga
apabila terjadi reaksi limfadenitis di aksila akan mudah dideteksi. BCG tidak boleh diberikan
secara subkutan karena beresiko terjadi ulkus dan abses yang seius. Dosis untuk neonatus dan
bayi < 1 tahun adalah 0,05 ml sedangkan untuk anak dan dewasa adalah 0,1 ml. Vaksin BCG harus
disimpan pada suhu 2-8 OC, tidak boleh beku dan tidak boleh terkena sinar matahari . setelah
dibuka, botol BCG tidak boleh disimpan lebih dari 4 jam karena dapat kemungkinan kontaminasi
dan berkurangnya potensi.

Imunisasi BCG sebaiknya diberikan pada usia < 2 bulan. Agar cakupan imunisasi lebih luas, pada
jadwal Program Pengembangan Imunisasi (PPI) BCG dapat diberikan pada usia 0 – 12 bulan. Pada
neonatal – bayi berusia < 3 bulan, karena belum mengalami paparan lama terhadap penyakit ,
pemberian BCG tidak perlu didahului oleh uji tapis (uji tuberklin). Sebaliknya, pada usia > 3 bulan,
sebaiknya dilakukan uji tuberkulin terlebih dahulu. Hal ini dimaksudkan untuk mengurangi
komplikasi yang terjadi akibat pemberian BCG, akibat telah adanya imunitas terhadap antigen
Mycobacterium. Pada bayi kontak erat dengan pasien TB BTA positif, sebaiknya diberikan
isoniazid (INH) profilaksis terlebih dahulu, lalu bila kontak sudah tenang dilakukan uji tuberkulin
dan apabila hasilnya negatif, dapat diberikan BCG.

2 Efektivitas
Vaksinasi BCG dapat diberikan secara bersamaan dengan vaksin hidup lainnya, tetapi bila kedua
vaksin tersebut tidak diberikan pada saat yang bersamaan, maka sebaiknya diberikan jarak
minimal 4 minggu antara BCG dan vaksin virus hidup lainnya. Vaksinasi lain tidak boleh diberikan

21
pada lengan yang sama dengan BCG, paling sedikit selama 3 bulan, karena dapat meningkatkan
resiko limfadenitis.

Banyak penelitian yang telah menunjukan hasil yang konsisten akan peranan BCG dalam proteksi
terhadap meningitis TB dan TB milier. Proteksi BCG ditemukan bervariasi antara 0% - 80%. Sebuah
meta-analisis menunjukkan proteksi yang sama untuk vaksinasi saat bayi. Bukti-bukti untuk
kemampuan proteksi BCG terhadap penyakit TB paru anak tidak terlalu konsisten, tetapi
ditemukan hasil yang cukp baik, yaitu berkisar 60-80%, baik dinegara berkembang maupu negara
maju, baik untuk TB paru maupun TB ekstrapulmoner; meskipun ditemukan tingkat proteksi yang
lebih rendah pada daerah tropis.

Suatu meta-analisis lain terhadap lia studi prospektif dan 11 studi kasus kontrol mendapatkan
bahwa vaksinasi BCG pada saat bayi dapat menurunkan resiko TB paru, Meningitis TB, TB milier,
dan kematian akibat TB.

Efek proteksi BCG timbul 8 – 12 minggu setelah vaksinasi. Lamanya proteksi BCG juga belum
dapat diketahui dengan pasti. Suatu studi oleh Sterne dkk, menemukan bahwa efektivitas BCG
mennurun seiring dengan berjalannya waktu sejak vaksinasi. Selain itu juga tidak ditemukan
bahwa BCG dapat memberikan perlindungan setelah lebih dari 10 tahun sejak vaksinasi. Akan
tetapi, studi terakhir di Amerika berhasil menemukan bahwa efektivitas dosis tunggal BCG dapat
bertahan hingga 50 – 60 tahun.

3 Keamanan dan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)

Vaksin BCG relatif aman, sangat jarang sekali terjadi komplikasi serius mauun jangka panjang.
Meskipun demikian, setiap orangtua harus mendapatkan penjelasan yang lengkap mengenai
manfaat, prosedur, serta kemungkinan efeksamping pascavaksinasi. Vaksinasi BCG seringkali
menimbulkan efeksamping lokal. Penyuntikan yang benar akan menyebabkan timbulnya bisul
kecil dalam 2-6 minggu, yang akan membesar dan dapat terjadi ulku yang tertutup krusta selama
2-4 bulan, kemudian menyembuh tanpa harus diobati dan menimbulkan bekas parut berdiameter
4-8 mm. Orangtua dianjurkan untuk mengkompres ulkus dengan cairan antiseptik bila ulkus
mengeluarkan cairan dan diminta untuk datang ke dokter apabila cairan bertambah banyak,
koreng membesar, atau terjadi pembesaran kelenjar limfe regional (aksila). Apabila pada lei
terjadi infeksi sekunder dapat diberikan eritromisin.

Limfadenitis supuratif di aksila atau leher dapat terjadi, tetepi biasanya sembuh sendiri sehinga
tidak perlu diobati bila timbul fistula harus dilakukan drainase dan pemberian OAT langsung ke
lesi. BCG juga mungkin menyebabkan abses lokal akibat kesalahan teknik penyuntikan.

Efeksamping sistemik seperti BCG-itis diseminasi, osteomielitis, dan eritema multiformis

merupakan efeksamping yang parah, tetapi sangat jarang terjadi dan biasanya berhubungan
dengan imunodefisiensi berat. Efeksamping ini harus diatasi dengan kombinasi OAT.

4 Kontraindikasi

22
Di Indonesia, vaksin BCG tidak boleh diberikan pada mereka yang :

1. Pernah menderita TB
2. Uji tuberkulin > 5 mm
3. Sedang hamil
4. Dalam keadaan imunokompremais (atau keungkinan imunokompremais) seperti
pasien HIV atau beresiko tinggi infeksi HIV, dalam pengobatan imunosupresan,
kortikosteroid, radiasi, penyakit keganasan pada sumsum tulang atau sistem limfe.
5. Gizi buruk
6. Sedang demam tinggi
7. Infeksi kulit yang luas
BCG boleh diberikan pada bayi-bayi pramature, karena didapatkan efikasi yang baik pada bayi-
bayi pramature dan divaksinasi pada umur gestasi 34-35 minggu (umur rata-rata pemulangan bayi
pramature), serta tidak didapatkan perbedaan bermakna tingkat reaksi BCG antara bayi-bayi
dengan berbagai tingkat umur gestasi.

23
I. PENDAHULUAN
Tuberkulosis peritonitis merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi
Mycobacterium tuberkulosis yang berasal dari peritoneum, penyakit ini jarang berdiri
sendiri dan biasanya merupakan kelanjutan dari proses tuberkulosis di tempat lain
terutama dari tuberkulosis paru, namun sering ditemukan bahwa pada waktu diagnosa
ditegakkan proses tuberkulosis di paru sudah tidak terlihat lagi. Hal ini bisa terjadi
karena proses tuberkulosis di paru mungkin sudah menyembuh sedangkan
penyebarannya masih berlangsung ditempat lain.1

24
 Tuberkulosis peritonitis jarang di jumpai dan sangat jarang ditemukan di negara
maju, tetapi tidak jarang ditemukan di negara dengan prevalensi tuberkulosis tinggi,
termasuk di negara-negara berkembang dan terbelakang, terutama di negara dengan
pandemi HIV dan peningkatan imigrasi. Di Amerika Serikat, Tuberkulosis
mempunyai prevalensi yang relatif rendah, dan kebanyakan pasien yang baru di
diagnosis adalah mereka yang berasal dari luar Amerika Serikat (imigran). Pada
negara-negara industri, tuberkulosis meningkat pada populasi imigran dan pada
pasien yang menderita AIDS dan mereka yang sedang menjalani terapi
immunosupresan.2,3,4
Tuberkulosis peritonitis diperkirakan terjadi pada 0,1% sampai 3,5% dari
mereka dengan TB paru aktif dan mewakili 4% sampai 10% dari semua TB ekstra
paru. Kasus Tuberkulosis peritonitis sering pada individu kurang dari 40 tahun dan
sering terjadi pada perempuan berumur 40 tahun. Individu dengan penyakit HIV,
sirosis, diabetes, keganasan, dan mereka yang terus menerus menjalani dialisis
merupakan kelompok resiko tinggi menderita tuberkulosis peritonitis.5

II. DEFINISI
Tuberkulosis peritonitis merupakan suatu peradangan pada peritoneum parietal
atau viseral yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis, dan terlihat
pada penyakit ini sering mengenai seluruh peritoneum, alat-alat sistem
gastrointestinial, mesenterium, dan organ genitalia interna.1
III. PATOGENESIS
Patogenesis Tuberkulosis peritonitis didahului oleh infeksi Mycobacterium
tuberculosis yang menyebar secara hematogen ke organ-organ di luar paru termasuk
peritoneum. Dengan perjalanan waktu dan menurunnya daya tahan tubuh dapat
mengakibatkan terjadinya Tuberkulosis peritonitis. Cara lain adalah dengan
penjalaran langsung dari kelenjar mesenterika atau dari tuberkulosis usus. Pada
peritoneum terjadi tuberkel dengan massa perkijuan yang dapat membentuk satu
kesatuan (konfluen). Pada perkembangan selanjutnya dapat terjadi penggumpalan
atau pembentukan nodul tuberkulosis pada omentum di daerah epigastrium dan
melekat pada organ-organ abdomen dan lapisan viseral maupun parietal sehingga
dapat menyebabkan obstruksi usus dan pada akhirnya dapat mengakibatkan
25
tuberkulosis peritonitis. Selain itu, kelenjar limfe yang terinfeksi dapat membesar
yang menyebabkan penekanan pada vena porta yang mengakibatkan pelebaran
vena dinding abdomen dan asites. Terjadinya Tuberkulosis peritonitis melalui
beberapa cara, yaitu :1,2
1. Melalui penyebaran hematogen terutama dari paru-paru
2. Melalui dinding usus yang terinfeksi
3. Dari kelenjar limfe mesenterium
4. Melalui tuba fallopi yang terinfeksi
Pada kebanyakan kasus tuberkulosis peritonitis terjadi bukan sebagai akibat
penyebaran perkontinuitatum tapi sering karena reaktivasi proses laten yang terjadi
pada peritonieum yang diperoleh melalui penyebaran hematogen proses primer
terdahulu (infeksi laten “dorman infection”). Seperti diketahui lesi tuberkulosa bisa
mengalami supresi dan menyembuh. Infeksi masih dalam fase laten dimana ia bisa
menetap laten selama hidup namun infeksi tadi bisa berkembang menjadi
tuberkulosapada setiap saat. Jika organisme interseluler tadi mulai bermultiplikasi
secara cepat. Terdapat 3 bentuk peritonitis tuberkulosa, yaitu : 1
1. Bentuk eksudatif
Bentuk ini dikenal juga sebagai bentuk yang basah atau bentuk asites yang
banyak, gejala menonjol ialah perut membesar dan berisi cairan (asites). Pada
bentuk ini perlengketan tidak banyak dijumpai. Tuberkel sering dijumpai kecil-kecil
berwarna putih kekuning-kuningan milier, nampak tersebar di peritoneum atau pada
alat-alat tubuh yang berada di rongga peritoneum. Disamping partikel yang kecil-kecil
yang dijumpai tuberkel yang lebih besar sampai sebesar kacang tanah. Disekitar
tuberkel terdapat reaksi jaringan peritoneum berupa kongesti pembuluh darah.
Eksudat dapat terbentuk cukup banyak, menutupi tuberkel dan peritoneum sehingga
merubah dinding perut menjadi tegang, Cairan asites kadang-kadang bercampur darah
dan terlihat kemerahan sehingga mencurigakan kemungkinan adanya keganasan.
Omentum dapat terkena sehingga terjadi penebalan dan teraba seperti benjolan tumor.
2. Bentuk adhesive
Disebut juga sebagai bentuk kering atau plastik dimana cairan tidak banyak
dibentuk. Pada jenis ini lebih banyak terjadi perlengketan. Perlengketan yang luas
antara usus dan peritoneum sering memberikan gambaran seperti tumor,
kadangkadang terbentuk fistel. Hal ini disebabkan karena adanya
perlengketanperlengketan. Kadang-kadang terbentuk fistel, hal ini disebabkan
26
karena perlengketan dinding usus dan peritoneum parintel kemudian timbul proses
necrosis. Bentuk ini sering menimbulkan keadaan ileus obstruksi . Tuberkel-
tuberkel biasanya lebih besar.

3. Bentuk campuran
Bentuk ini kadang-kaadang disebut juga kista, pembengkakan kista terjadi melalui
proses eksudasi bersama-sama dengan adhesi sehingga terbentuk cairan dalam
kantong-kantong perlengketan tersebut. Beberapa penulis menganggap bahwa
pembagian ini lebih bersifat untuk melihat tingkat penyakit, dimana pada mulanya
terjadi bentuk exudatif dan kemudian bentuk adhesive. Pemberian hispatologi
jaringan biopsy peritoneum akan memperlihatkan jaringan granulasi tuberkulosa yang
terdiri dari sel-sel epitel dan sel datia langerhans, dan pengkejutan umumnya
ditemukan.
IV. GEJALA KLINIS
Sebagian besar gejala klinis Tuberkulosis peritonitis memperlihatkan gejala yang
non-spesifik dan perjalanan klinis yang lambat, dan sulit dibedakan dengan penyakit
intraabdominal lainnya sehingga cukup rumit untuk menegakkan diagnosis. Gejala
klinis sangat bervariasi, pada umumnya keluhan dan gejala timbul perlahan-lahan
sampai berbulan-bulan sehingga sering penderita tidak menyadari keadaan ini.2
Keluhan dan gejala yang didapatkan seperti : sakit perut , pembengkakan perut,
asites, penurunan berat badan, anoreksia,demam, diare,konstipasi, batuk,dan keringat
malam.1,2,5,6,7,8
Keadaan umum pasien bisa masih cukup baik sampai keadaan kurus dan kahexia,
pada wanita sering dijumpai tuberkulosa peritoneum disertai oleh proses tuberkulosis
pada ovarium atau tuba, sehingga pada alat genitalia bisa ditemukan tanda-tanda
peradangan yang sering sukar dibedakan dengan kista ovarium.1

27
Tabel 1. Keluhan pasien Tuberkulosis Peritonitis bersumber dari beberapa
penelitian.1,5,6,7,8
Keluhan Sulaiman Manohar Tarim Kai Ming VH Ming-
A dkk Akin dkk Chow dkk Chong,N Leun Hu
1975-1979 1984-1988 1988-1997 1989-2000 Rajendran dkk
30 pasien 45 pasien 23 pasien 60 pasien 1995-2004 2000-2006
% % % % 10 pasien 14 pasien
% %

Sakit perut 57 35,9 82 73 60 71,4

Pembengkak 50 73,1 96 93 70 57,1
an perut
Batuk 40 - 20 -
Demam 30 53,9 69 58 60 35,7
Keringat 26 - - -
malam
Anoreksia 30 46,9 73 - 60 -
Berat badan 23 44,1 80 - 40 42,9
menurun
mencret 20 - - 10 -
konstipasi - - - 21,4

Dari beberapa hasil penelitian diatas menunjukkan bahwa gejala yang paling
banyak didapatkan pada pasien Tuberkulosis Peritonitis yaitu : pembengkakan perut,
sakit perut,demam,dan penurunan berat badan.

Tabel 2. Karakteristik demografi pada 14 pasien dengan diagnosis Tuberkulosis

Abdomen di RS.Chang Gung Memorial Taiwan tahun 2000 - desember 2007. 7

Usia Jenis Infeksi Penyakit yang Gejala Klinis*

mendasari

28
62/P TB Peritonitis DM,CRF,HTN,hepatitis 1,2,3,5,10
C,LC
70/P TB Peritonitis, TB paru HTN, LC 1,2,3,4,6,10
74/L TB Peritonitis,TB paru, TB Stroke,CRF,HTN 1,8
meningitis
31/P TB usus disertai perforasi, - 1,4,5,6
formasi abses
74/P TB Peritonitis Hepatitis C,LC,TB 1,2,3,4,5
meningitis
51/L TB hepar Kanker kandung kemih 4,5
73/L TB Peritonitis DM,CRF,HTN,LC 2,3,4,7,10
20/P Intraabdominal tuberculoma - 1,6
53/L TB Peritonitis disertai obstruksi CRF, HTN, Stroke, 1,9
usus, TB paru cushing’s syndrome
61/L TB Peritonitis,TB paru Alkoholisme, LC 2,3
47/P TB colon Cushing’s syndrome 1,2,7
80/P TB Peritonitis,TB usus,TB paru DM 1,2,3,7
72/P TB Peritonitis - 1,2,3,4
41/L TB hepar Hepatitis C 5

Keterangan : P :perempuan; L: laki-laki; TB :tuberculosis; DM : diabetes mellitus;

CRF : chronic renal failure; HTN : hipertensi;LC : liver sirosis; * Gejala klinis : 1.
Sakit perut,2. Pembengkakan perut,3. Asites,4. Penurunan berat badan,5. Demam,6.
Massa abdomen,7.konstipasi,8. tinja berdarah, 9. Tanda peritoneal,10. Sepsis.7
Dari tabel 2 diatas memperlihatkan bahwa lokasi Tuberkulosis abdominal paling
banyak terjadi pada peritoneum dan usus atau yang dikenal dengan Tuberkulosis
Peritonitis dan Tuberkulosis Usus dengan memperlihatkan tanda dan gejala terbanyak
berupa sakit perut, pembengkakan perut, asites,dan penurunan berat badan.7

Tabel 3. Pemeriksaan Fisik pada 30 pasien Tuberkulosis Peritonitis di RS.Cipto

Mangunkusumo Jakarta tahun 1975-1979.1
Gejala Persentase
Pembengkakan perut dan nyeri 51%

29
Asites 43%
Hepatomegali 43%
ronkhi pada kedua paru 33%
efusi pleura 27%
Splenomegali 30%
tumor intraabdomen 20%
fenomena papan catur 13%
Limfadenopati 13%
terlibatnya paru dan pleura 63%

Pada pemeriksaan fisik gejala yang sering dijumpai adalah

asites,demam,pembengkakan perut dan nyeri perut, hepatomegali,dan terlibatnya paru
dan pleura (atas dasar foto thoraks). Fenomena papan catur yang selalu dikatakan
karakteristik pada penderita Tuberkulosis peritonitis ternyata tidak sering
dijumpai.Fenomena papan catur yaitu pada perabaan didapatkan adanya massa yang
diselingi perabaan lunak, kadang-kadang didapatkan pada obstruksi usus.1

V. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda yang didapatkan, pemeriksaan

fisik, laboratorium, dan pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan laboratorium
maupun penunjang, banyak metode yang dapat digunakan dalam membuat diagnosis.
Setiap metode memiliki kelebihan, kekurangan, dan keterbatasan. Diantaranya
ditampilkan pada tabel dibawah ini :9

Tabel 4. Keuntungan dan Kerugian dari beberapa metode pemeriksaan.9

Metode Keuntungan dan kerugian

Kultur Membutuhkan waktu yang lama
Smear Diangnosis yang cepat
Biopsi Invasive

30
PCR (polymerase chain reaction) Diagnosis yang cepat
Positif-palsu dan negatif
(mahal)

Pemeriksaan Laboratorium.
 Pada Pemeriksaan Laboratorium yaitu pemeriksaan darah rutin sering dijumpai
adanya anemia penyakit kronis, leukositosis ringan ataupun leukopenia,
trombositosis, gangguan faal hati dan sering dijumpai laju endap darah (LED)
yang meningkat. Pada pemeriksaan tes tuberkulin hasilnya sering negatif. 1
 Pada pemeriksaan analisa cairan asites umumnya memperlihatkan eksudat dengan
protein > 3 gr/dl, dengan jumlah sel diatas 100-3000sel/ml. Biasanya lebih dari
90% adalah limfosit LDH biasanya meningkat. Cairan asites yang perulen dapat
ditemukan begitu juga cairan asites yang bercampur darah (serosanguinous).

Hasil kultur cairan asites dapat diperoleh dalam waktu 4-8 minggu. Perbandingan
serum asites albumin (SAAG) pada tuberculosis peritoneal ditemukan rasionya <
1,1 gr/dl, namun hal ini juga bisa dijumpai pada keadaan keganasan, sindroma
nefrotik, penyakit pankreas , kandung empedu atau jaringan ikat sedangkan bila
ditemukan >1,1 gr/dl ini merupakan cairan asites akibat portal hipertensi.
Perbandingan glukosa cairan asites dengan darah pada Tuberculosis peritoneal
<0,96 sedangkan pada asites dengan penyebab lain rationya >0,96. Penurunan Ph
cairan asites dan peningkatan kadar laktat dapat dijumpai pada tuberculosis
peritoneal dan dijumpai signifikan berbeda dengan cairan asites pada sirosis hati
yang steril, namun pemeriksaan PH dan kadar laktat cairan asites ini kurang
spesifik dan belum merupakan suatu kepastian karena hal ini juga dijumpai pada
kasus asites oleh karena keganasan atau spontaneous bacterial peritonitis.1

Tabel 5. Perbandingan serum asites albumin pada Tuberkulosis Peritonial dan

Penyakit lainnya. 1
Pemeriksaan Tuberkulosis Hipertensi Keganasan,Sindrom
Peritonial, Portal Nefrotik, Penyakit
pancreas &

31
 Empedu
SAAG (serum <1,1 gr/dl >1,1 gr/dl <1,1 gr/dl
asites albumin
serum)

 Pemeriksaan basil tahan asam (BTA) didapatkan hasil kurang dari 5 % yang
menunjukkan hasil positif dan dengan kultur cairan ditemukan kurang dari 20%
hasilnya positif.

Dibawah ini adalah alur penegakan diagnostis Tuberkulosis paru berdasarkan

pemeriksaan BTA.1

Gambar 1. Bagan Alur Diagnosis Tuberkulosis Paru.10

 Pemeriksaan cairan asites lain yang sangat membantu, cepat dan non invasive
adalah pemeriksaan ADA (adenosin deminase activity), interferon gama (IFNϒ)
dan PCR. Dengan kadar ADA > 33 u/l mempunyai Sensitifitas 100%. Spesifitas
95%, dan dengan Cutt off > 33 u/l mengurangi false positif dari sirosis hati atau

32
 keganasan. Pada sirosis hati konsentrasi ADA signifikan lebih rendah dari
Tuberculosis Peritoneal (14 ± 10,6 u/l) .1
 Pada pasien dengan konsentrasi protein yang rendah dijumpai Nilai ADA yang
sangat rendah sehingga mereka menyimpulkan pada konsentrasi asites dengan
protein yang rendah nilai ADA dapat menjadi false negatif. Untuk itu
pemeriksaan Gama interferon (INFϒ) adalah lebih baik walaupun nilainya dalah
sama dengan pemeriksaan ADA, sedangkan pada pemeriksaan PCR hasilnya lebih
rendah lagi dibanding kedua pemeriksaan tersebut. Angka sensitifitas untuk
pemeriksaan tuberculosis peritoneal terhadap Gamma interferon adalah 90,9 %,
ADA:18,8% dan PCR 36,3% dengan masing-masing spesifitas 100%. 1
 Pemeriksaan CA-125. CA-125 (Cancer antigen 125) termasuk tumor associated
glycoprotein yang terdapat pada permukaan sel. CA-125 merupakan antigen yang
terkait karsinoma ovarium, antigen ini tidak ditemukan pada ovarium orang
dewasa normal, namun CA-125 ini dilaporkan, juga meningkat pada keadaan
benigna dan maligna, dimana kira-kira 80% meningkat pada wanita dengan
keganasan ovarium, 26% pada trimester pertama kehamilan, menstruasi,
endometriosis, mIoma uteri dan salpingitis, juga kanker primer ginekologi yang
lain seperti : endometrium, tuba falopi, endocervix, pankreas,ginjal,colon juga
pada kondisi yang bukan keganasan seperti gagal ginjal kronik, penyakit
autoimum, pancreas, sirosis hati, peradangan peritoneum seperti
tuberkulosis,perikardium dan pleura. Beberapa laporan yang telah mendapatkan
peningkatan CA-125 dan menyimpulkan bila dijumpai peninggian serum CA-125
disertai dengan cairan asites yang eksudat, jumlah sel > 350/m3, limfosit yang
dominan maka Tuberkulosis peritoneal dapat dipertimbangkan sebagai diagnosa.1
Pemeriksaan Penunjang
 USG (Ultrasonografi )
Pada pemeriksaan ultrasonografi (USG) dapat dilihat adanya cairan dalam
rongga peritoneum yang bebas atau terfiksasi (dalam bentuk kantong-
kantong).Gambaran USG tuberculosis yang sering dijumpai antara lain cairan yang
bebas atau terlokalisasi dalam rongga abdomen, abses dalam rongga abdomen, massa
didaerah ileosaecal dan pembesaran kelenjar limfe retroperitoneal, adanya penebalan
mesenterium, perlengketan lumen usus dan penebalan omentum, mungkin bisa dilihat
dan harus diperiksa secara teliti. 1

33
 CT Scan
Pemeriksaan CT Scan pada Tuberculosis Peritonitis tidak memberikan
gambaran yang khas, namun secara umum ditemui adanya gambaran peritoneum yang
berpasir dan untuk pembuktiannya perlu dijumpai bersamaan dengan adanya gejala
klinik dari tuberculosis peritoneal. 1

Gambar 2. CT-Scan dengan kontras menunjukkan omentum caking dan penebalan

usus halus.11

Gambar 3. CT-Scan menunjukkan sejumlah besar cairan asites dengan penebalan

peritoneum dan infiltrasi difus omentum tanpa limfadenopati.12
Adanya peritoneum yang licin dengan penebalan yang minimal dan
pembesaran yang jelas menunjukkan suatu Tuberkulosis peritonitis sedangkan adanya
nodul yang tertanam dan penebalan peritoneum yang teratur menunjukkan suatu
perintoneal karsinoma.1

Peritonoskopi (Laparoskopi)
Peritonoskopi / laparoskopi merupakan pemeriksaan makroskopi yang sangat
berguna untuk menegakkan diagnosa Tuberkulosis Peritonitis. Laparaskopi adalah
cara yang relatif aman, mudah, dan terbaik untuk mendiagnosa Tuberkulosis
peritonitis. Pada salah satu penelitian dilaporkan bahwa laparoskopi dapat

34
mendiagnosis hingga 94%, tetapi diagnosis ini harus dikonfirmasi oleh pemeriksaan
histologi. Laparoskopi baik digunakan untuk mendapatkan diagnosa pasien-pasien
muda dengan gejala sakit perut yang tidak jelas penyebabnya. Laparoskopi dengan
biopsi merupakan gold standar untuk diagnosis Tuberkulosis Peritonitis. Cara ini
dapat mendiagnosa Tuberkulosis peritonitis 85% - 95% dan dengan biopsi yang
terarah dapat dilakukan pemeriksaan histologi agar bisa menemukan adanya
gambaran granuloma sebesar 85% - 90% dari seluruh kasus, dan bila dilakukan kultur
bisa ditemui BTA hampir 75%. Hasil histologi yang lebih penting lagi adalah bila
didapatkan granuloma yang lebih spesifik yaitu granuloma dengan perkejuan.1,5,6

Gambar 4. Tuberkulosis Peritonitis pada Laparaskopi.13

Gambaran yang dapat dilihat pada Tuberkulosis peritonitis : 1

1. Tuberkel kecil ataupun besar dengan ukuran yang bervariasi yang dijumpai
tersebar luas pada dinding peritoneum dan usus dan dapat pula dijumpai
permukaan hati atau alat lain tuberkel dapat bergabung dan merupakan sebagai
nodul.
2. Perlengketan yang dapat bervariasi, diantaranya pada alat-alat didalam rongga
peritoneum. Sering pada keadaan ini merubah letak anatomi yang normal.
Permukaan hati dapat melengket pada dinding peritoneum dan sulit untuk
dikenali. Perlengketan diantara usus mesenterium dan peritoneum dapat sangat
ekstensif.
3. Peritoneum sering mengalami perubahan dengan permukaan yang sangat kasar
yang kadang-kadang berubah gambarannya menyerupai nodul.
4. Cairan asites sering dujumpai berwarna kuning jernih, kadang-kadang cairan tidak
jernih lagi tetapi menjadi keruh, cairan yang hemoragis juga dapat dijumpai.
Biopsi dapat ditujukan pada tuberkel-tuberkel secara terarah atau pada jaringan
lain yang terbukti mengalami kelainan dengan menggunakan alat biopsi khusus

35
 sekaligus cairan dapat dikeluarkan. Walupun pada umumnya gambaran
peritonoskopi Tuberculosis peritonitis dapat dikenal dengan mudah, namun
gambarannya bisa menyerupai penyakit lain seperti peritonitis karsinomatosis,
karena itu biopsi harus selalu diusahakan dan pengobatan sebaiknya diberikan jika
hasil pemeriksaan patologi anatomi mendukund suatu peritonitis tuberkulosis.
Peritonoskopi tidak selalu mudah dikerjakan dan dari 30 kasus, 4 kasus tidak
dilakukan peritonoskopi karena secara teknis dianggap mengandung bahaya dan
sukar dikerjakan. Adanya jaringan perlengketan yang luas merupakan hambatan
dan kesulitan dalam memasukkan alat dan ruangan yang sempit di dalam rongga
abdomen juga menyulitkan pemeriksaan dan tidak jarang alat peritonoskopi
terperangkap didalam suatu rongga yang penuh dengan perlengketan, sehingga
sulit untuk mengenal gambaran anatomi alat-alat yang normal dan dalam keadaan
demikian maka sebaiknya dilakukan laparotomi diagnostik.

 Laparatomi
Dahulu laparotomi eksplorasi merupakan tindakan diagnosa yangs erring
dilakukan, namunsaat ini banyak penulis menganggap pembedahan hanya dilakukan
jika dengan cara yang lebih sederhana tidak meberikan kepastian diagnosa atau jika
dijumpai indikasi yang mendesak seperti obstruksi usus, perforasi, adanya cairan
asites yang bernanah.1
VI. TERAPI
Pada dasarnya pengobatan sama dengan pengobatan tuberkulosis paru, obat-
obat seperti : streptomisin,INH,Etambutol,Ripamficin dan pirazinamid memberikan
hasil yang baik, dan perbaikan akan terlihat setelah 2 bulan pengobatan dan lamanya
pengobatan biasanya mencapai sembilan bulan sampai 18 bulan atau lebih. 1,6
Untuk pengobatan Tuberkulosis pada organ lain, seperti TB perironitis ini, lama
pengobatan dapat diberikan 9-12 bulan. Panduan OAT yang diberikan adalah
2RHZE/7-10 RH.14
Rifampisin dan INH diberikan selama 12 bulan, sedangkan pirazinamid selama
2 bulan pertama. Kortikosteroid diberikan 1 - 2mg/kgBB selama 1 - 2 minggu
pertama. Pada keadaan obstruksi usus karena perlengketan perlu dilakukan tindakan

36
operasi. Beberapa penulis berpendapat bahwa kortikosteroid dapat mengurangi
perlengketan peradangan dan mengurangi terjadinya asites. Dan juga terbukti bahwa
kortikosteroid dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian,namun pemberian
kortikosteroid ini harus dicegah pada daerah endemis dimana terjadi resistensi
terhadap Mikobakterium tuberculosis. Alrajhi dkk yang mengadakan penelitian secara
retrospektif terhadap 35 pasien dengan tuberculosis peritoneal mendapatkan bahwa
pemberian kortikosteroid sebagai obat tambahan terbukti dapat mengurangi insidensi
sakit perut dan sumbatan pada usus. Pada kasus-kasus yang dilakukan peritonoskopi
sesudah pengobatan terlihat bahwa partikel menghilang namun di beberapa tempat
masih dilihat adanya
perlengketan.1,6,14
Tabel 6. Jenis dan Dosis Obat Anti Tuberkulosis Primer. 14
Obat Dosis (Mg/Kg Dosis yg dianjurkan DosisMaks Dosis (mg) / berat badan
BB/Hari) (mg) (kg)
Harian (mg/ Intermitten < 40 40-60 >60
kgBB / hari) (mg/Kg/
BB/kali)
R 8-12 10 10 600 300 450 600
H 4-6 5 10 300 150 300 450
Z 20-30 25 35 750 1000 1500
E 15-20 15 30 750 1000 1500
S 15-18 15 15 1000 Sesuai 750 1000
BB

Tabel 7. Dosis Obat Anti Tuberkulosis kombinasi dosis tetap.14

BB Fase Intensif Fase Lanjutan
2 bulan 4 bulan Atau 6
bulan
Harian Harian 3x/minggu Harian 3x/minggu Harian
RHZE RHZ RHZ RH RH EH
150/75/400/275 150/75/400 150/150/500 150/75 150/150 400/150
30-37 2 2 2 2 2 1,5
38-54 3 3 3 3 3 2
55-70 4 4 4 4 4 3
>71 5 5 5 5 5 3

Pedoman ISPD tahun 2005 menguraikan secara singkat prinsip-prinsip dasar

dalam manajemen Tuberkulosis Peritonitis. Protokol pengobatan berdasarkan
pengalaman TB ekstraperitoneal pada pasien End Stage Renal Disease. Pedoman
ISPD merekomendasikan empat obat yaitu : rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan

37
ofloksasin. Pirazinamid dan ofloksasin harus dihentikan setelah 3 bulan, sedangkan
rifampisin dan isoniazid harus dilanjutkan dengan total 12 bulan. Dosis biasa pada
obat ini adalah rifampisin 10 mg / kg sehari (maksimal 600 mg); isoniazid 3 - 5 mg /
kg sehari; pirazinamid 30 mg / kg 3 kali seminggu, dan ofloksasin 200 mg sehari.6

VII. PROGNOSIS

Tuberkulosis Peritonitis jika dapat segera ditegakkan dan mendapat pengobatan

umumnya akan menyembuh dengan pengobatan yang adequate.

38