BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS
Nama : Ny. C
Tanggallahir : 03 April 1995 / 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kelurahan Kalisari ,RT 01/ RW 02
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Batak
CekatTangan : kiri/ kanan
Tanggal Masuk : 24 September 2018 Jam : 18.11 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 24 September 2018 Jam : 18.15 WIB

ANAMNESIS
(auto anamnesa dengan pasien di IGD RSUD Pasar Rebo)

KeluhanUtama
Nyeri kepala sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien perempuan, Nn. C, usia 23 tahun, datang ke IGD RSUD Pasar Rebo karena keluhan
nyeri kepala sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien tampak kesakitan dan tidak
mampu untuk berjalan sendiri. Pasien datang diantar oleh keluarganya dengan dengan
bantuan kursi roda

Sebelum mulai merasakan nyeri kepala, pasien masih dapat beraktivitas seperti biasa. Tidak
ada keluhan kelemahan anggota gerak yang mendadak atau terasa kebas atau baal. Sekitar 6
jam sebelum masuk rumah sakit, tiba tiba pasien merasakan nyeri kepala. Nyeri kepala

1
dirasakan seperti berdenyut. Nyeri kepala tidak membaik dengan istirahat dan intensitas nya
semakin berat. Keluhan nyeri kepala disertai dengan keluhan mual dan muntah. Pasien
muntah sebanyak satu kali. Selain itu sekitar 30 menit setelah mulai merasa pusing, pasien
juga mengeluhkan penglihatannya menjadi tidak terfokus Menurut pasien, sulit untuk pasien
memfokuskan penglihatan ke satu titik karena penglihatannya seperti “buram” sehingga sulit
untuk pasien berjalan sendiri. Setelah itu pasien berobat ke Puskesmas terdekat. Oleh dokter
di Puskesmas tersebut pasien didiagnosis Vertigo dan pasien diberikan obat Paracetamol
sebanyak 1 (satu) tablet. Setelah mengkonsumsi obat tersebut, keluhan pasien tidak membaik
dan pusing dirasakan semakin parah. Akhirnya pasien memutuskan untuk berobat ke RSUD
Pasar Rebo.

Saat tiba di IGD RSUD Pasar Rebo, pasien masih mengeluhkan pusing yang semakin
memberat sejak 6 jam yang lalu, penglihatan pasien masih terasa tidak terfokus, dan mual.
Menurut pasien, keluhan nyeri kepala seperti berputar disangkal. Keluhan tidak disertai
gangguan pendengaran, telinga berdenging, penglihatan ganda. Keluhan demam disangkal.
Keluhan kebas atau baal atau lemas pada anggota gerak disangkal. Keluhan sulit menelan
disangkal. Riwayat trauma sebelumnya disangkal. .

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat trauma disangkal
 Riwayat mengalami keluhan serupa sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit Hipertensi, DM, penyakit jantung disangkal.
 Riwayat penyakit serupa dengan pasien pada keluarga disangkal

Riwayat Kebiasaan
Pasien beraktifitas ringan dan jarang berolahraga. Pola makan pasien sehari-hari tidak teratur
dan jarang mengkonsumsi sayur dan buah. Pasien lebih banyak menkonsumsi makanan cepat
saji sehari-harinya. Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman beralkohol, dan
tidak pernah memakai narkoba.

2
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
TekananDarah : Kiri :130/80 mmHg
Kanan: 110/70 mmHg
Nadi : 77 x/menit
Napas : 32 x/menit
o
Suhu : 36,7 C

Status Generalis
Kepala Normocephal
Mata Konjungtivaanemis (-/-), scleraikterik (-/-),
THT Dalam batas normal (arkus faring simetris,
uvula ditengah, tidak hiperemis, T1/T1) saat
menelan trakea tidak deviasi, tidak teraba
massa. Hidung tidak deviasi,
KGB Tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening di submentalis,submandibularis,
supraclavicula, infraclaviculadan axilla
Paru Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris,
anteroposterior : transversal = 1:2
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Palpasi : Fremitus taktil, pergerakan dinding
dada simetris
Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler (+/
+), suara tambahan rhonki (-/-), wheezing
(-/-).
Jantung
Iktus cordis tidak terlihat
Inspeksi
Palpasi Iktus cordis teraba pada sela iga ke 5 sebelah
medial garis mid clavicula sinistra.
Batas jantung kiri :
Perkusi ICS 5 linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan :

3
 ICS 4 linea parasternalis dextra
Batas pinggang jantung:
ICS 2 linea parasternalis sinistra
Auskultasi Bunyi jantung S1 = S2 murni reguler,
Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen Inspeksi : datar, tidak ada sikatrik
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang
abdomen
Palpasi : Supel, tidak terdapat nyeri
tekan diseluruh kuadaran, nyeri ketok CVA
(-), defans muskular (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Ekstremitas Akral hangat, edema(-), CRT < 2 detik
Kulit Ruam (-), sikatrik (-), ulkus (-)

Bruit Aorta Abdominal (-)

Status Neurologis
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6V5
Pupil :
Kanan Kiri
Bentuk Bulat, Isokor Bulat, Isokor
Diameter 3mm 3mm
Refleks Cahaya Langsung Positif (+) Positif (+)
Refleks Cahaya tak Langsung Positif (+) Positif (+)

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri
KakuKuduk Negatif (-)
Brudzinski I Negatif (-) Negatif (-)
Laseque o o
>70 >70

4
Kernig o o
>135 >135
Brudzinski II Negatif (-) Negatif (-)

Saraf Kranial :

Kanan Kiri
N. I Normal Normal
N. II
Visus Normal Normal
Lapang pandang Menyempit pada sisi kanan Menyempit pada sisi kanan
Normal Normal
Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi
N. III
M. Rectus Medius
M. Rectus Inferior
M. Rectus Superior Gerakan bola mata baik Gerakan bola mata baik
M. Obliquus Inferior kesegala arah kesegala arah
M. LevatorPalpebra
N. IV
N. VI

N. V
Sensorik
V1 + +
+ +
V2
+ +
V3
Motorik
Normal Normal
N. VII
Sensorik
Normal Normal
Motorik
N. VIII
Vestibularis
Cochlearis

5
Rinne + +
Webber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
N. IX & N. X
Arkus Faring Normal Normal
Gag Reflex Normal Normal
Pengecapan (1/3 posterior) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. XI
M. Sternocleidomastoideus Normal
M. Trapezius
N. XII Normal

Motorik :
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas Atas 5555 5555
Ekstremitas Bawah 5555 5555
Tonus
Ekstremitas Atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas Bawah Normotonus Normotonus
Trofi
Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas Bawah Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
Biseps 2+ 2+
Triseps 2+ 2+
Patella 2+ 2+
Achilles 2+ 2+
RefleksPatologis
Hoffmann-Tromner Negatif Negatif
Babinski Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Gonda Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Chaddock Negatif Negatif
Schaeffer Negatif Negatif

6
Sensorik :

Kanan Kiri
Raba Halus
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah
Nyeri
Ekstremitas Atas
Normal Normal
Ekstremitas Bawah
Suhu
Ekstremitas Atas
Normal Normal
Ekstremitas Bawah
Getar
Ekstremitas Atas
Normal Normal
Ekstremitas Bawah
Proprioseptif
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah

Otonom :
Alvi Normal, tonus spinchter ani baik
Uri Normal, tidak ada inkontinensia
Hidrosis Normal

Gait dan Koordinasi :

Kanan Kiri
Romberg Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Normal Normal
Tes Jari-Hidung Normal Normal
Tes Tumit-Lutut Normal Normal
Rebound Phenomenon Negatif Negatif

Siriraj­Score :

7
VARIABEL GEJALA  INDEKS SKOR
KLINIS
Kesadaran (0) Sadar X 2.5 0
(1) Mengantuk
(2) Koma
Muntah (0) Tidak X 2 2
(1) Ya
Nyeri kepala (0)Tidak X 2 2
(1)Ya
TekananDarah Diastolik (70  X 0.1 7
mmHg)
Ateroma (0)Tidak X (­3) 0
­ DM (1)Ya
­ Angina Pektoris
­ Klaudikasio 
Intermitten
Konstanta ­12 ­12
TOTAL ­1

Berdasarkan hasil Siriraj Score, belum dapat ditentukan apakah pasien mengalami stroke
iskemik atau stroke hemoragik dan membutuhkan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan
diagnosis lebih lanjut.

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis : Cephalgia Sekunder, Quadranopsia Homonim
Diagnosis Topis : Lesi korteks cerebri hemisfer kiri
Diagnosis Etiologi : Pendarahan (Stroke hemoragik)
Diagnosis Patologis : Gambaran pendarahan intracerebral pada parenkim otak

DIAGNOSIS BANDING
Subarachnoid Hemorrhage

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium :
o Darah lengkap (Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit, LED)
o Kimia Darah (/Kreatinin,Ureum, SGOT, SGPT, Gula darah sewaktu)
o Elektrolit

8
  EKG
 Radiologi :
o Foto Thorax
o CT-Scan kepala

TATALAKSANA
Non-Medikamentosa
- Mengatur pola makan dengan gizi seimbang
- Tirah baring
Medikamentosa
­ IVFD RA 20 tpm
­ Inj Ranitidine 2 x 50mg
­ Inj Ondansentron 1 x 4mg
­ Tab Paracetamol 2 x 500mg PO
­ Inj. Citicoline 2 x 250 mg

PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : dubia ad malam
Quo Ad Functionam : dubia ad malam
Quo Ad Sanactionam : dubia ad malam

9
Follow Up
Rabu, 26 September 2018
S : Pasien mengeluh kepala masih terasa nyeri. Intensitas nyeri kepala dirasakan tidak
berkurang dibandingkan saat pertama kali datang. Keluhan masih disertai mual dan muntah.
Pasien juga mengeluh penglihatan masih terasa tidak terfokus. Keluhan kebas dan baal pada
anggota gerak disangkal. Keluhan lemah pada anggota gerak disangkal.

O:
KU : sedang, composmentis RR : 20 x / menit
TD : 130/80 mmHg Suhu : 36,5 C
Nadi : 84 x / menit

10
Status Neurologis
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6V5
Pupil :
Kanan Kiri
Bentuk Bulat, Isokor Bulat, Isokor
Diameter 3mm 3mm
Refleks Cahaya Langsung Positif (+) Positif (+)
Refleks Cahaya tak Langsung Positif (+) Positif (+)

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri
KakuKuduk Negatif (-)
Brudzinski I Negatif (-) Negatif (-)
Laseque o o
>70 >70
Kernig o o
>135 >135
Brudzinski II Negatif (-) Negatif (-)

Saraf Kranial :

Kanan Kiri
N. I Normal Normal
N. II
Visus Normal Normal
Lapang pandang Menyempit pada sisi kanan Menyempit pada sisi kanan
Normal Normal
Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi
N. III
M. Rectus Medius
M. Rectus Inferior
M. Rectus Superior Gerakan bola mata baik Gerakan bola mata baik
M. Obliquus Inferior kesegala arah kesegala arah
M. LevatorPalpebra
N. IV

11
N. VI

N. V
Sensorik
V1 + +
+ +
V2
+ +
V3
Motorik
Normal Normal
N. VII
Sensorik
Normal Normal
Motorik
N. VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne + +
Webber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
N. IX & N. X
Arkus Faring Normal Normal
Gag Reflex Normal Normal
Pengecapan (1/3 posterior) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. XI Normal
M. Sternocleidomastoideus
M. Trapezius
N. XII Normal

Motorik :
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas Atas 5555 5555
Ekstremitas Bawah 5555 5555
Tonus
Ekstremitas Atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas Bawah Normotonus Normotonus
Trofi
Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi

12
Ekstremitas Bawah Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
Biseps 2+ 2+
Triseps 2+ 2+
Patella 2+ 2+
Achilles 2+ 2+
RefleksPatologis
Hoffmann-Tromner Negatif Negatif
Babinski Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Gonda Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Chaddock Negatif Negatif
Schaeffer Negatif Negatif

Sensorik :

Kanan Kiri
Raba Halus
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah
Nyeri
Ekstremitas Atas
Normal Normal
Ekstremitas Bawah
Suhu
Ekstremitas Atas
Normal Normal
Ekstremitas Bawah
Getar
Ekstremitas Atas
Normal Normal
Ekstremitas Bawah
Proprioseptif
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah

Otonom :

13
Alvi Normal, tonus spinchter ani baik
Uri Normal, tidak ada inkontinensia
Hidrosis Normal

Gait dan Koordinasi :

Kanan Kiri
Romberg Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Normal Normal
Tes Jari-Hidung Normal Normal
Tes Tumit-Lutut Normal Normal
Rebound Phenomenon Negatif Negatif

Siriraj­Score :

VARIABEL GEJALA  INDEKS SKOR

KLINIS
Kesadaran (0) Sadar X 2.5 0
(1) Mengantuk
(2) Koma
Muntah (0) Tidak X 2 2
(1) Ya
Nyeri kepala (0)Tidak X 2 2
(1)Ya
TekananDarah Diastolik (80  X 0.1 8
mmHg)
Ateroma (0)Tidak X (­3) 0
­ DM (1)Ya
­ Angina Pektoris
­ Klaudikasio 
Intermitten
Konstanta ­12 ­12
TOTAL 0

A: Stroke Hemoragik
P:
- Observasi KU dan TTV
- Terapi lanjutkan

14