BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS
Nama : Ny. C
Tanggallahir : 09 Februari 1995 / 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : ,RT 06/ RW 03
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Batak
CekatTangan : kiri/ kanan
Tanggal Masuk : 15 September 2018 Jam : 17.00 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 15 September 2018 Jam:17.15 WIB

ANAMNESIS
(auto anamnesa dengan pasien di IGD RSUD Pasar Rebo)

KeluhanUtama
Pusing sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan kepala terasa pusing sejak 6 jam sebelum masuk
rumah sakit. Pusing->pake Bahasa nyeri kepala aja. dirasakan berdenyut, muncul mendadak,
semakin memberat, dan tidak membaik dengan istirahat ada faktor yang bikin makin berat?,
Keluhan disertai mual dan muntah sebanyak satu kali berisi cairan dan makanan (sebenernya
ga penting si isinya apa, yg penting diawali mual dulu apa engga). Selain itu pasien
mengeluhkan penglihatannya menjadi tidak terfokus nah disini harus jabarin -> tidak terfokus
maksudnya gimana. Buram, goyang? Kedua mata? Sebelah aja? Menetap? Lapangan

1
pandangnya gimana? Berapa jam sebelum muntah? Muntah pusing dulu apa gg penglihatan
dulu?].
Keluhan demam disangkal. Keluhan kelemahan pada anggota gerak disangkal. Keluhan
kebas atau baal pada anggota gerak disangkal. Keluhan penglihatan ganda disangkal ->
digabung sama anamnesa pengelihatan. Keluhan bibir mencong atau bicara pelo disangkal.
Keluhan telinga berdenging, pendengaran berkurang, pusing berputar, atau tidak bisa berjalan
dengan seimbang disangkal. Keluhan silau jika melihat cahaya disangkal-> ini arahnya
kemana?. Riwayat trauma disangkal. Kesulitan menelan?
.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat keganasan disangkal->korelasinya?
 Riwayat infeksi telinga disangkal-> korelasinya?
 Riwayat mengalami keluhan serupa sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit Hipertensi, DM, penyakit jantung, keganasan disangkal.
 Riwayat penyakit serupa dengan pasien pada keluarga disangkal

Riwayat Kebiasaan
Pasien beraktifitas ringan dan jarang berolahraga. Pasien tidak merokok, tidak
mengkonsumsi minuman beralkohol, dan tidak pernah memakai narkoba.pola makan?

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
TekananDarah : Kiri :130/80 mmHg
Kanan: 110/70 mmHg
Nadi : 77 x/menit
Napas : 32 x/menit
o
Suhu : 36,7 C

2
Status Generalis
Kepala Normocephal
Mata Konjungtivaanemis (-/-), scleraikterik (-/-),
THT Dalam batas normal (arkus faring simetris,
uvula ditengah, tidak hiperemis, T1/T1) saat
menelan trakea tidak deviasi, tidak teraba
massa. Hidung tidak deviasi,
KGB Tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening di submentalis,submandibularis,
supraclavicula, infraclaviculadan axilla
Paru Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris,
anteroposterior : transversal = 1:2
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Palpasi : Fremitus taktil, pergerakan dinding
dada simetris
Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler (+/
+), suara tambahan rhonki (-/-), wheezing
(-/-).
Jantung
Iktus cordis tidak terlihat
Inspeksi
Palpasi Iktus cordis teraba pada sela iga ke 5 sebelah
medial garis mid clavicula sinistra.
Perkusi Batas jantung kiri :
ICS 5 linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan :
ICS 4 linea parasternalis dextra
Batas pinggang jantung:
ICS 2 linea parasternalis sinistra
Auskultasi Bunyi jantung S1 = S2 murni reguler,
Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen Inspeksi : datar, tidak ada sikatrik

3
 Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang
abdomen
Palpasi : Supel, tidak terdapat nyeri
tekan diseluruh kuadaran, nyeri ketok CVA
(-), defans muskular (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Ekstremitas Akral hangat, edema(-), CRT < 2 detik
Kulit Ruam (-), sikatrik (-), ulkus (-)

Bruit Aorta Abdominal (-)

Status Neurologis
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6V5
Pupil :
Kanan Kiri
Bentuk Bulat, Isokor Bulat, Isokor
Diameter 3mm 3mm
Refleks Cahaya Langsung Positif (+) Positif (+)
Refleks Cahaya tak Langsung Positif (+) Positif (+)

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri
KakuKuduk Negatif (-)
Brudzinski I Negatif (-) Negatif (-)
Laseque o o
>70 >70
Kernig o o
>135 >135
Brudzinski II Negatif (-) Negatif (-)

Saraf Kranial :

Kanan Kiri

4
N. I Normal Normal
N. II
Visus Normal Normal
Lapang pandang Hemianopia Homonim Hemianopia Homonim
Sinistra Sinistra -> laporannya ya
Warna Normal lapang pandang sisi sebelah
Funduskopi Tidak dilakukan mana menyempit gitu.
Hemianopia tu nanti di
klinis. (tapi scanningnya
gimana? Harusnya kalo lesi
di oksipital bukannya
quadrantanopia?
Normal
Tidak dilakukan
N. III
M. Rectus Medius
M. Rectus Inferior
M. Rectus Superior Gerakan bola mata baik Gerakan bola mata baik
M. Obliquus Inferior kesegala arah kesegala arah
M. LevatorPalpebra
N. IV
N. VI

N. V
Sensorik
V1 + > bukannya normal? +
+ +
V2
+ +
V3
Motorik
Normal Normal
N. VII
Sensorik
Normal Normal
Motorik
N. VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne + +

5
Webber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
N. IX & N. X
Arkus Faring Normal Normal
Gag Reflex Normal Normal
Pengecapan (1/3 posterior) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. XI Normal
M. Sternocleidomastoideus
M. Trapezius
N. XII Normal

Motorik :
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas Atas 5555 5555
Ekstremitas Bawah 5555 5555
Tonus
Ekstremitas Atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas Bawah Normotonus Normotonus
Trofi
Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas Bawah Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
Biseps 2+ 2+
Triseps 2+ 2+
Patella 2+ 2+
Achilles 2+ 2+
RefleksPatologis
Hoffmann-Tromner Negatif Negatif
Babinski Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Gonda Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Chaddock Negatif Negatif
Schaeffer Negatif Negatif

6
Sensorik :

Kanan Kiri
Raba Halus
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah
Nyeri
Ekstremitas Atas
Normal Normal
Ekstremitas Bawah
Suhu
Ekstremitas Atas
Normal Normal
Ekstremitas Bawah
Getar
Ekstremitas Atas
Normal Normal
Ekstremitas Bawah
Proprioseptif
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah

Otonom :
Alvi Normal, tonus spinchter ani baik
Uri Normal, tidak ada inkontinensia
Hidrosis Normal

Gait dan Koordinasi :

Kanan Kiri
Romberg Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Normal Normal
Tes Jari-Hidung Normal Normal
Tes Tumit-Lutut Normal Normal
Rebound Phenomenon Negatif Negatif

Siriraj­Score :

VARIABEL GEJALA  INDEKS SKOR

7
 KLINIS
Kesadaran (0) Sadar X 2.5 0
(1) Mengantuk
(2) Koma
Muntah (0) Tidak X 2 2
(1) Ya
Nyeri kepala (0)Tidak X 2 2
(1)Ya
TekananDarah Diastolik (70  X 0.1 7
mmHg)
Ateroma (0)Tidak X (­3) 0
­ DM (1)Ya
­ Angina Pektoris
­ Klaudikasio 
Intermitten
Konstanta ­12 ­12
TOTAL ­1

Berdasarkan hasil siriraj score, belum dapat ditentukan apakah pasien mengalami stroke
iskemik atau stroke hemoragik dan membutuhkan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan
diagnosis lebih lanjut.

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis : Cephalgia -> primer apa sekunder kalo gini? Hemianopianya?
Diagnosis Topis : Lesi korteks cerebri hemisfer kanan
Diagnosis Etiologi : Pendarahan (Stroke hemoragik)
Diagnosis Patologis : Gambaran pendarahan intracerebral pada lobus occipital dextra ->
jangan bawa2 lobusnya tjuy. Perdarahan di parenkim otak.

DIAGNOSIS BANDING
Stroke Non Hemoragik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium :
o Darah lengkap (Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit, LED)
o Kimia Darah (/Kreatinin,Ureum, SGOT, SGPT, Gula darah sewaktu)
o Elektrolit

8
  EKG
 Radiologi :
o Foto Thorax
o CT-Scan kepala

TATALAKSANA
Non-Medikamentosa
- Mengatur pola makan dengan gizi seimbang
- Tirah baring

Medikamentosa
­ IVFD RA 20 tpm
­ Inj Ranitidine 2 x 50mg
­ Inj Ondansentron 1 x 4mg
­ Tab Paracetamol 2 x 500mg PO
­ Inj. Citicoline 2 x 250 mg

Konsul dr. Merry, Sp.S terapinya bukan terapi konsulan, terapi guidelines
 IVFD RA 20 tpm
 Inj. Dexamethasone 4 x 5mg
 Drip Tramadol + RA/12 jam
 Tab Paracetamol 3 x 500mg

PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : dubia ad malam
Quo Ad Functionam : dubia ad malam
Quo Ad Sanactionam : dubia ad malam

9
10