BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS
Nama : Ny. F
Tanggallahir : 9 Desember 1947 / 71 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Asrama Polantas Timur RT. 01 RW. 07, Kelurahan Gedong,
Kecamatan Pasar Rebo
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
CekatTangan : kiri/ kanan
Tanggal Masuk : 15 September 2018 Jam : 17.00 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 15 September 2018 Jam : 17.15 WIB

ANAMNESIS
Auto anamnesis dengan pasien serta allo anamnesis dengan anak pasien di IGD RSUD
Pasar Rebo

Keluhan Utama
Lemah anggota gerak sisi kanan sejak 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien perempuan, Ny. F, 71 tahun, datang atas rujukan dari RS Budi Pertiwi karena keluhan
lemah anggota gerak sisi kiri yang mendadak sejak 17 jam sebelum masuk rumah sakit. Saat
datang pasien tampak lemas dan hanya bisa terbaring di kasur.

2 minggu sebelumnya, pasien sudah mulai mengeluhkan sulit untuk berjalan sendiri. Pasien
mengatakan kaki nya sulit untuk dibuat berjalan sehingga pasien terhambat untuk menjalani
kegiatan sehari-harinya. Pasien membutuhkan bantuan orang lain untuk berjalan. Keluhan
kebas atau baal pada anggota gerak nya disangkal. Keluhan nyeri kepala, nyeri dada, sesak,
demam disangkal.

1
17 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan anggota gerak kiri nya tiba tiba
tidak bisa digerakkan saat pasien bangun tidur di pagi hari. Pasien juga merasa kebas pada
tangan kiri dan kaki kirinya. Saat mencoba untuk makan, pasien juga selalu tersedak.
Akhirnya pasien dibawa ke RS Budi Pratama dan oleh dokter di rumah sakit tersebut
didiagnosis stroke. Pasien akhirnya dirujuk ke RSUD Pasar Rebo untuk mendapatkan
penganganan lebih lanjut.

2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan
seperti berdenyut dan menjalar hingga ke tengkuk. Pasien merasa nyeri kepala membaik
apabila pasien berbaring. Selain itu bicara pasien menjadi lebih lambat. Keluhan muntah
disangkal. Keluhan bicara pelo atau bibir mencong disangkal. Keluhan nyeri dada atau sesak
disangkal. Keluhan pandangan ganda disangkal. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol. Menurut keluarga pasien, pasien
hanya mengkonsumsi obat hipertensi nya saat tekanan darah nya sedang tinggi dan tidak
rutin. Pasien juga tidak kontrol secara rutin ke dokter.
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat trauma disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Tekanan Darah : Kiri : 170/90 mmHg
Kanan : 150/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Napas : 18 x/menit
o
Suhu : 36 C

Status Generalis
Kepala Normocephal
Mata Konjungtivaanemis (-/-), scleraikterik (-/-),
THT Dalam batas normal (arkus faring simetris,
uvula ditengah, tidak hiperemis, T1/T1) saat
menelan trakea tidak deviasi, tidak teraba
massa. Hidung tidak deviasi, terdapat secret.
Telinga tidak ada secret yang keluar dan
tidak terdapat kelainan pendengaran

2
KGB Tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening di submentalis,submandibularis,
supraclavicula, infraclavicula dan axilla
bilateral.
Paru Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris,
anteroposterior : transversal = 1:2
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Palpasi : Fremitus taktil, pergerakan dinding
dada simetris
Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler
(+/+), suara tambahan rhonki (-/-), wheezing
(-/-).
Jantung
Inspeksi Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi Iktus cordis teraba pada sela iga ke 5 sebelah
medial garis mid clavicula sinistra.
Perkusi Batas jantung kiri :
ICS 5 linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan :
ICS 4 linea parasternalis dextra
Batas pinggang jantung:
ICS 2 linea parasternalis sinistra
Auskultasi Bunyi jantung S1 = S2 murni reguler,
Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen Inspeksi : datar, tidak ada sikatrik
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang
abdomen
Palpasi : Supel, tidak terdapat nyeri
tekan diseluruh kuadaran, nyeri ketok CVA
(-), defans muskular (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Ekstremitas Akral hangat, edema(-), CRT < 2 detik

3
Kulit Ruam (-), sikatrik (-), ulkus (-)
Bruit Aorta Abdominal (-)

Status Neurologis
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6V5
Pupil :
Kanan Kiri
Bentuk Bulat, Isokor Bulat, Isokor
Diameter 3mm 3mm
Refleks Cahaya Langsung Positif (+) Positif (+)
Refleks Cahaya tak Langsung Positif (+) Positif (+)

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri
KakuKuduk Negatif (-)
Brudzinski I Negatif (-) Negatif (-)
Laseque o o
>70 >70
Kernig o o
>135 >135
Brudzinski II Negatif (-) Negatif (-)

Saraf Kranial :
Kanan Kiri
N. I Normal Normal
N. II
Visus Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4
N. III
M. Rectus Medius
M. Rectus Inferior
M. Rectus Superior Gerakan bola mata baik Gerakan bola mata baik
M. Obliquus Inferior kesegala arah kesegala arah
M. LevatorPalpebra
N. IV
N. VI
N. V
Sensorik
V1 + +
+ +
V2
+ +
V3
Motorik
Normal Normal
N. VII
Sensorik
Normal Normal
Motorik
N. VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne + +
Webber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
N. IX & N. X
Arkus Faring Normal Normal
Gag Reflex Normal Normal
Pengecapan (1/3 posterior) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. XI
M. Sternocleidomastoideus Normal
M. Trapezius
N. XII Normal

Sensorik :

5
 Kanan Kiri
Raba Halus
Ekstremitas Atas Normal Hipoestesi
Ekstremitas Bawah
Nyeri
Ekstremitas Atas
Normal Hipoestesi
Ekstremitas Bawah
Suhu
Ekstremitas Atas
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas Bawah
Getar
Ekstremitas Atas
Normal Hipoestesi
Ekstremitas Bawah
Proprioseptif
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah

Otonom :
Alvi Normal, tonus spinchter ani baik
Uri Normal, tidak ada inkontinensia
Hidrosis Normal

Motorik :
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas Atas 5555 2222
Ekstremitas Bawah 5555 1111
Tonus
Ekstremitas Atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas Bawah Normotonus Normotonus
Trofi
Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas Bawah Eutrofi Eutrofi

6
Refleks Fisiologis
Biseps 2+ 2+
Triseps 2+ 2+
Patella 2+ 2+
Achilles 2+ 2+
RefleksPatologis
Hoffmann-Tromner Negatif Negatif
Babinski Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Gonda Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Chaddock Negatif Negatif
Schaeffer Negatif Negatif

Gait dan Koordinasi :

Kanan Kiri
Romberg Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Disdiadokokinesis Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Tes Jari-Hidung Normal Tidak dapat dinilai
Tes Tumit-Lutut Normal Tidak dapat dinilai
Rebound Phenomenon Negatif Tidak dapat dinilai

Siriraj-Score :

VARIABEL GEJALA KLINIS INDEKS SKOR

Kesadaran (0) Sadar X 2.5 0
(1) Mengantuk
(2) Koma
Muntah (0) Tidak X2 0
(1) Ya
Nyerikepala (0)Tidak X2 2
(1)Ya
Tekanan Darah Diastolik (100 X 0.1 10
mmHg)
Ateroma (0)Tidak X (-3) 0
- DM (1)Ya
- Angina Pektoris

7
 - KlaudikasioIntermitten
Konstanta -12 -12
TOTAL -2

Berdasarkan Siriraj score, pasien mengalami Infark serebri.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium :
Darah lengkap (Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit, LED)
Kimia Darah (Elektrolit, Ureum/Kreatinin, Guladarahsewaktu)
SGOT/SGPT
Kolesterol total
 EKG
 Radiologi :
Foto Thorax
CT-Scan kepala

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra+ hemihipestesi dextra UMN, , Hyposmia nasal
dextra, Hipertensi grade II
Diagnosis Topis : Lesi korteks cerebri hemisfer kiri
Diagnosis Etiologi : Trombus (stroke iskemik)
Diagnosis Patologis : Gambaran iskemik otak

DIAGNOSIS BANDING
Stroke Iskemik Emboli

TATALAKSANA
Non-Medikamentosa
- Mengatur pola makan dengan gizi seimbang, diet rendah garam
- Fisioterapi
- Tirah baring

8
Medikamentosa
- O2 Nasal 2 L/menit
- IVFD RL 20 tpm
- Pemberian Antiagregasi trombosit:
Aspirin (325 mg dalam 12 jam, setelah onset stroke)
- Inj. Citicoline 4 x 250 mg
- Ranitidine IV 1 x 50mg

PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : dubia ad bonam
Quo Ad Functionam : dubia ad malam
Quo Ad Sanactionam : dubia ad malam